ADVIES (AA17.028) van de Codecommissie op het aanvullende verzoek van [de heer Y], namens [ziekenhuis X] van 23 februari en 2 maart 2017 op de voet van artikel 59 van het Reglement van de Codecommissie en de Commissie van Beroep van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame, uitgebracht door de voorzitter van de Codecommissie.

1. Het (aanvullende) verzoek van [ziekenhuis X]

1.1 Naar aanleiding van de in het advies A17.011 gerezen vragen en gemaakte opmerkingen, die ertoe hebben geleid dat vooralsnog geen positief advies gegeven kon worden, heeft [de heer Y] bij mail van 23 februar1 207 met bijlagen aan die vragen en opmerkingen gerefereerd en duidelijkheid willen scheppen. Blijkens het aanvullende mailbericht van 2 maart 2017 ligt het in de bedoeling een nader advies te vragen.

1.2 De Codecommissie verwijst eerstens naar het advies van 21 februari 2017. De inhoud ervan wordt hier als herhaald en ingelast beschouwd.

1.3 In het advies van 21 februari 2017 is onder meer overwogen:

“2.1.3 De in artikel 6.5.5, tweede volzin, Gedragscode opgenomen bepaling, verdient eveneens bespreking.
De bepaling houdt in dat het vragen en geven van ondersteuning in het kader van sponsoring niet mag zijn ingegeven door persoonlijk winstbejag van de gesponsorde of een rechtstreeks commercieel doel hebben.
Waar het betreft de gesponsorde, [het ziekenhuis Z], zal van winstbejag geen sprake zijn.
Waar het betreft de vraag of sprake is van commerciële doeleinden, kan de Codecommissie niet voorbijgaan aan het gegeven dat in de zogenoemde kick-off’s en afsluitende bijeenkomsten de sponsorende farmaceuten aanwezig zijn, waarbij -evenals bij het e-learning program- productinformatie gegeven wordt.
Hier geldt al dat partijen zich dienen te houden aan het bepaalde in artikel 6.5.4 Gedragscode en dat zij zich op deze bijeenkomsten als het gaat om voorlichting aangaande de door de vier sponsorende farmaceuten op de markt gebrachte geneesmiddelen, dienen te houden aan hetgeen in paragraaf 5 Gedragscode is bepaald. De voorlichting zal informatief van aard dienen te zijn; van beïnvloeding van voorschrijfgedrag mag daadwerkelijk -partijen staat dat kennelijk ook voor ogen- geen sprake zijn. Elke schijn van ongewenste beïnvloeding dient te worden vermeden; zie ook de toelichting bij artikel 6.5.8 Gedragscode.
Echter -en in dit toetsingskader te meer- geldt dat het gegeven dat in de kick-offs en afsluitende bijeenkomsten, die niet los kunnen worden gezien van het project en daar zonder meer mee verbonden en verweven zijn, productinformatie verstrekt wordt, ernstig twijfel doet rijzen of voldaan wordt aan de eis dat geen sprake is van rechtstreekse commerciële doeleinden en dat niet (mede) getracht wordt het afzetgebied van de (nieuwe) geneesmiddelen te vergroten, hetgeen op zich eveneens een ongewenste beïnvloeding op het voorschrijfgedrag kan betreffen. Die twijfel wordt nog versterkt door de opmerking in het protocol, dat die bijeenkomsten de sponsorende farmaceuten de enige gelegenheid bieden om gedetailleerde informatie over de producten (lees: geneesmiddelen) te verstrekken en de geneesmiddelen niet vermeld worden noch de fabrikanten / vergunninghouders. In de aangedragen stukken wordt dienaangaande ook geen duidelijkheid verschaft. [Ziekenhuis X] zal die duidelijkheid wel dienen te verstrekken.”.

1.3.1 Aangaande deze overweging heeft [de heer Y] het volgende opgemerkt.

“In uw adviesbrief gaat u in op de vraag of de voorgestelde activiteiten een commercieel doel (kunnen) dienen. U uit met name bezorgdheid omtrent de kick-off en afsluitende bijeenkomsten. In totaal betreft dit 10 bijeenkomsten die uitsluitend een educatief doel hebben om bij te dragen aan het veilig voorschrijven van [behandeling Z] door de huisarts. De aanwezigheid van de firma’s betreft ook alleen de mogelijkheid om medisch inhoudelijke informatie te verstrekken zonder promotie. Uw zorgen richten zich erop dat elke schijn van ongewenste beïnvloeding met een commercieel oogmerk vermeden dient te worden.
Wij hebben begrip voor uw zorgen (..).
De bijeenkomsten zijn gericht op educatie, kennisoverdracht voor veilig en verantwoorde [behandeling Z] voorschrijven door huisartsen. Het betreft indicatiestelling, dosering, contra-indicaties en bijwerkingen. De [richtlijnen A] van het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) [ zijn daarbij het uitgangspunt. De onderzoekers zijn betrokken geweest bij het opstellen van deze richtlijnen en willen zelf geen enkel risico lopen de onafhankelijke status te verliezen door (te) nauwe banden met de farmaceutische industrie.
De bijeenkomsten hebben nadrukkelijk niet tot doel het voorschrijfgedrag op enige wijze te beïnvloeden.
Gezien uw zwaarwegend bezwaar zullen wij daarom de farmaceutische firma’s niet uitnodigen aanwezig te zijn bij de bijeenkomsten en ook geen rol te geven bij het samenstellen van de e-learning. De betreffende tekst in het protocol wordt daartoe gewijzigd (Codecommissie: volgt gewijzigde tekst).
Wel willen wij de medisch adviseurs van de vier [middel Z] firma’s (alle firma’s die een [middel Z] op de markt brengen) en de leider van [instellingen B] vragen aanwezig te zijn om vragen van huisartsen te beantwoorden en deel te nemen aan een eventuele paneldiscussie over de behandeling van patiënten met [behandeling Z]. De [behandeling Z] met [middel Z] is nog nieuw en kon tot voor kort alleen gestart worden door medische specialisten. Sinds [ 2016] mogen ook huisartsen deze middelen voorschrijven. [Behandeling Z] is een belangrijke behandeling maar heeft zeker risico’s door [complicaties C] die kunnen optreden. Het [project D] is erop gericht de huisartsen voldoende te scholen en tijdens de projectduur ook te ondersteunen bij de [behandeling Z].
De bijeenkomsten hebben ook tot doel de samenwerking in de keten van [behandeling Z] te verbeteren. Met de ontwikkeling van [instellingen B] wordt vooruitgelopen op de ontwikkeling van de gezondheidszorg om [behandeling Z] voor de grote (groeiende) groep van patiënten [door] de huisarts te laten behandelen, geruggesteund door [instellingen B]. Deze ontwikkeling wordt aangemoedigd door de [branchevereniging D]. Het is duidelijk dat de [middel Z] firma’s niet betrokken zijn bij de ontwikkeling van deze [instellingen B].
(..)
De werkwijze (lees: van de kick-off’s en afsluitende bijeenkomsten) wordt aangepast en de bijeenkomsten zullen zonder bemoeienis van de farmaceutische firma’s worden georganiseerd.
(..)”.

1.3.2 Met de hiervoor aangehaalde opmerkingen van [de heer Y], en dan met name waar deze stelt dat de aanwezigheid van de firma’s ook alleen de mogelijkheid betreft om medisch inhoudelijke informatie te verstrekken zonder promotie, dat het protocol wordt aangepast aldus dat de farmaceutische firma’s niet zullen worden uitgenodigd aanwezig te zijn bij de bijeenkomsten, dat de werkwijze van de bijeenkomsten wordt aangepast en deze zonder bemoeienis van de farmaceutische industrie worden georganiseerd, alsmede dat die firma’s ook geen rol zal worden gegeven bij het samenstellen van de e-learning, is de Codecommissie er voldoende van overtuigd dat niet enkel van hiervoor bedoelde commerciële doeleinden geen sprake zal zijn maar ook dat de voorlichting op de kick-off”s en afsluitende bijeenkomsten informatief van aard zal zijn en beïnvloeding van voorschrijfgedrag vermeden wordt. De aanwezigheid van medisch adviseurs van de vier [middel Z] firma’s kan, gezien de context en het doel waarbinnen een en ander geschiedt, aan dit oordeel niet afdoen.

1.4 In het advies van 21 februari 2017 is tevens opgemerkt:

“2.2.1 Kennelijk worden de bijeenkomsten niet door de vier sponsorende farmaceutische bedrijven gesponsord maar door [organisatie E], blijkens haar website een Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginformatie, die zulk onderzoek financiert en het gebruik van ontwikkelde kennis stimuleert om daarmee de zorg te verbeteren.
Dat brengt de Codecommissie tot de veronderstelling dat hier sprake is van bijeenkomsten, die weliswaar onderdeel vormen van het project doch afzonderlijk worden gefinancierd. Die bijeenkomsten kunnen -bij gebreke van nadere toelichting- gekwalificeerd worden als manifestaties als bedoeld in artikel 6.4.7 Gedragscode-, waarbij geldt dat de gastvrijheid binnen de daar gegeven grenzen dient te blijven. Inzicht in dat laatste aspect heeft de Codecommissie niet, nu het begrote bedrag niet gerelateerd is aan het aantal deelnemers. De ondersteuning ad € 10.000 voor 10 bijeenkomsten geeft er overigens niet direct blijk van dat die grens wordt overschreden, [ziekenhuis X] zal dienaangaande echter ook nog duidelijkheid dienen te verschaffen.”.

1.4.1 Met betrekking tot deze overweging is nader opgemerkt, dat per hiervoor meer bedoelde bijeenkomst 50 tot 70 huisartsen worden verwacht, dat het in de begroting opgenomen bedrag van € 10.000 is begroot voor 10 bijeenkomsten en betreft zaalhuur, koffie/thee, sprekersvergoeding etc. Hoewel die kosten niet nader zijn gespecificeerd gaat de Codecommissie er niet van uit dat de in artikel 6.4.8 Gedragscode aangegeven grens zal worden overschreden. [Ziekenhuis X] doet er overigens goed aan deze kosten separaat nog aan de Stichting CGR te verstrekken.

1.5 In het advies van 21 februari 2017 is betreffende de aanwezigheid van voorschrijvende artsen overwogen:

“2.2.2 Een ander aspect hierbij is, dat die bijeenkomsten kennelijk niet enkel worden bijgewoond door beroepsbeoefenaren (onder wie ook te verstaan: verpleegkundigen met voorschrijfbevoegdheid) maar ook “staff of different [instellingen B]”. Er bestaat gerede twijfel dat deze “stafmedewerkers” een voorschrijfbevoegdheid hebben. Aldus bestaat de kans op overtreding van het verbod op publieksreclame; zie artikel 5.6.1 Gedragscode, dat publieksreclame van receptgeneesmiddelen verbiedt. De Codecommissie realiseert zich dat de bijeenkomsten zijn gericht op kennisoverdracht aan beroepsbeoefenaren en dat het gegeven dat de kennisoverdracht weliswaar ook voor anderen dan beroepsbeoefenaren toegankelijk is niet zonder meer inhoudt dat het verbod wordt overtreden, maar niet is duidelijk of [ziekenhuis X] en de sponsors zich van dit aspect bewust zijn. Deelname van anderen dan beroepsbeoefenaren aan de bijeenkomsten dient daarom, uitgaande van de thans voorliggende gegevens, ook vermeden te worden.”.

1.5.1 Dienaangaande heeft [de heer Y] vermeld dat enkel artsen met voorschrijf-bevoegdheid aanwezig zullen zijn bij de bijeenkomsten en dat een beperkt aantal verpleegkundigen die betrokken zijn bij de begeleiding van [behandeling Z] daaraan zullen deelnemen op de wijze -zo begrijpt de Codecommissie- als de Gedragscode voorschrijft. De Codecommissie gaat daarvan uit. De Codecommissie wijst met name nog op de toelichting op artikel 6.4.2 Gedragscode en dat, om te voorkomen dat de groep van verpleegkundigen actief met reclame wordt benaderd, deze personen als zodanig herkenbaar dienen te zijn.

1.6 Gelet op de nadere toelichting dienaangaande acht de Codecommissie voorts niet aannemelijk dat in de in de begroting opgenomen post “onvoorziene kosten” verborgen kosten zitten, die niet tot de normale bedrijfsvoering behoren en een besparing zouden kunnen opleveren. De in het advies van 21 februari 2017 in dit verband geuite vrees is afdoende weerlegd.

1.7 Het vorenstaande leidt tot het oordeel dat het advies alsnog positief kan luiden.

3. De kosten

De Codecommissie bepaalt dat de aan deze adviesaanvraag verbonden kosten aan [ziekenhuis X] separaat in rekening zullen worden gebracht.

Aldus gedaan te Amsterdam op 17 maart 2017 door mr. L.A.J. Nuijten, voorzitter.