De Codecommissie (Kamer I) heeft het navolgende overwogen en beslist naar aanleiding van de klacht (CGR nummer: K06.011) op de voet van artikel 10.1 van het Reglement van de Codecommissie en de Commissie van Beroep van de Stichting CGR (hierna: het Reglement) van:

De heer T. Belgers, psychiater
praktijkhoudende te Nijmegen,
verder te noemen: Belgers

gericht tegen:

Eli Lilly Nederland B.V.
gevestigd te Houten,
verder te noemen: Eli Lilly

inzake de op 1 juni 2006 gehouden bijeenkomst “APA TeleReview® 2006”

1. Het verloop van het geding
1.1 De Codecommissie CGR heeft kennisgenomen van:
– het klaagschrift van Belgers d.d. 2 juni 2006;
– het verweerschrift van mr. M.E. Wallheimer, advocaat te Amsterdam, namens Eli Lilly d.d. 16 oktober 2006.

De inhoud van voornoemde documenten geldt als hier ingelast.

1.2 De Codecommissie CGR heeft de klacht behandeld ter zitting van 2 november 2006 te Gouda. Ter zitting was Belgers in persoon aanwezig. Namens Eli Lilly waren aanwezig [vertegenwoordigers A en B], bijgestaan door mr. Wallheimer. Ter zitting hebben partijen hun standpunten toegelicht en vragen van de Codecommissie beantwoord.

2. De vaststaande feiten
2.1 Voor de beslissing in deze zaak kan van de volgende – tussen partijen niet omstreden – feiten worden uitgegaan. Eli Lilly is een onderneming die zich bezighoudt met de productie, verhandeling en distributie van geneesmiddelen. Eli Lilly brengt onder meer de geneesmiddelen Cymbalta, Zyprexa, Zyprexa Velotab en Strattera op de markt. Eli Lilly is initiatiefneemster van Continuüm Psychiatrie, die de organisatie van APA TeleReview 2006 in samenwerking met het bedrijf Benecke heeft verzorgd.

2.2 De tekst van de uitnodiging voor APA TeleReview® 2006 bevat ondermeer het navolgende:

“Op donderdag 1 juni 2006 organiseert Continuüm Psychiatrie de APA TeleReview® 2006. Tijdens deze jaarlijkse bijeenkomst – inmiddels een begrip in de Nederlandse psychiatrie – zullen voor de tiende maal in successie de hoogtepunten worden gepresenteerd van de 159th Annual Meeting of the American Psychiatric Association (APA), die van 20 tot en met 25 mei 2006 in Toronto (Canada) plaatsvindt. (…)

Wel is er een live videoconferentie tussen de vier locaties in Nederland (Amsterdam, Eindhoven, Rotterdam en Zwolle). Een noviteit van deze APA TeleReview® is dat deze interactieve bijeenkomst reeds ’s middags start met een interessant programma waarbij – als inleiding op het avondprogramma – videofragmenten worden vertoond over respectievelijk stemmingsstoornissen, bipolaire stoornissen, psychotische stoornissen en kinder- en jeugdpsychiatrie. De deelnemers op de verschillende locaties kunnen reageren op stellingen over de vertoonde videobeelden en vervolgens onder leiding van de lokale moderatoren hierover met elkaar in discussie gaan. Het middagprogramma wordt afgesloten met een vragenronde tussen de deelnemers en de sprekers die ook tijdens het avondprogramma (de reguliere APA TeleReview®) een presentatie over het betreffende onderwerp zullen houden. (…) U kunt zich apart inschrijven voor het middag- en avondprogramma. Beide dagdelen worden afzonderlijk ter accreditatie aangeboden aan de NVvP. (…) De APA TeleReview® 2006 is een onderdeel van Continuüm Psychiatrie, postacademische scholing voor professionals in de ggz. Continuüm Psychiatrie is een initiatief van Lilly Nederland.”

2.3 De stellingen die in het middagprogramma van de APA TeleReview 2006 zijn gebruikt, luiden als volgt:

Onderdeel Stemmingsstoornissen:

– Depressieve patiënten presenteren zich in 69% van de gevallen in 1e instantie met lichamelijke klachten;
– Behandeling van de depressie beïnvloedt pijnbeleving in positieve zin;
– De optimale depressie behandeling richt zich ook op de behandeling van lichamelijke klachten;
– Behandeling van chronische pijn met een antidepressivum is effectief ongeacht de vraag of comorbide depressie bestaat;
– Alleen bij depressie is pijn een veel gehoorde presentatie van de klacht;

Onderdeel Bipolaire stoornissen:

– De betrouwbaarheid van een geneesmiddel wordt bepaald door positieve ervaringen van artsen en patiënten;
– De preventie van de volgende episode verdient minstens evenveel aandacht als de bestrijding van de acute episode;
– Een geneesmiddel is pas evidence-based als er jarenlange ervaring mee is gedaan;
– Het is belangrijk dat een geneesmiddel ook daadwerkelijk is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van bipolaire stoornissen;
– De bijwerkingen en niet de effectiviteit bepalen uiteindelijk de keuze van medicatie;

Onderdeel Psychotische stoornissen:

– Vroeger niet en nu niet: ‘lifestyle’-programma’s dragen niet bij aan het welzijn van de patiënt;
– Behandeling van somatische problemen van de psychiatrische patiënt hoort niet thuis in de praktijk van de psychiater;
– Voor therapietrouw maakt het niet uit of je een smelttablet of een gewone tablet aan de patiënt geeft;
– EPS is een dusdanig stigmatiserende bijwerking dat atypische antipsychotica de voorkeur genieten boven klassieke antipsychotica;
– Voorkomen van een psychotische relaps is het belangrijkste behandeldoel bij schizofreniepatiënten;
– Prioriteit voor de psychiater in de behandeling moet daarom ‘the beautiful mind’ zijn en niet ‘the beautiful body’;
– Als een medicijn langdurig wordt gebruikt betekent dat, dat er voor de betreffende patiënt een goede verhouding is tussen de werking en bijwerkingen van dat medicijn;
– Alle antipsychotica zijn op lange termijn succesvol;

Onderdeel Kinder- en jeugdpsychiatrie:

– ADHD is een neurobiologische aandoening en niet slechts het gevolg van een slechte opvoeding;
– Door de grote media-aandacht van de laatste jaren wordt ADHD geoverdiagnosticeerd;
– Het zo snel mogelijk voorschrijven medicatie vermindert de impact van ADHD op het leven van de patiënt op langere termijn;
– ADHD is een chronische aandoening die niet verdwijnt naarmate de patiënt ouder wordt;
– Een behandelplan dient zich niet alleen op de patiënt met ADHD, maar ook op diens omgeving te richten;
– Een ADHD behandelplan dient zich enkel te richten op behandeling “tijdens kantooruren”;
– Met de medicijnen methylfenidaat en atomoxetine is het medicamenteuze behandelarsenaal voor de behandeling van ADHD compleet.

2.4. Aan de hand van bovengenoemde stellingen zijn op de vier bovengenoemde locaties de thema’s gepresenteerd en is met en door de deelnemers gediscussieerd. Belgers heeft de bijeenkomst in Eindhoven bijgewoond.

3. De klacht van Belgers
3.1 Belgers heeft een klacht ingediend naar aanleiding van het middagprogramma van bovengenoemde APA TeleReview® 2006. Alhoewel Belgers dit niet met zoveel woorden stelt, begrijpt de Codecommissie uit zijn schriftelijk en mondeling betoog dat hij het optreden van Eli Lilly in strijd acht met de Gedragscode Geneesmiddelenreclame. Belgers heeft zijn klacht als volgt geformuleerd.

3.2 “Onder het mom van een geaccrediteerd wetenschappelijk programma werd hier van 14.00 tot 17.45 uur een werkelijk schandelijk reclameprogramma vertoond, samengesteld zoals later bleek door een medewerker van sponsor (Lilly) en Benecke, organiserend bureau. Aan de hand van filmpjes van de fabrikant en vervolgens stellingen direct uit de marketingpunten werden respectievelijk de voordelen/marketingpunten van Cymbalta, Zyprexa, Zyprexa Velotab en Strattera vertoond en discussie gestuurd naar deze middelen. Er was een moderator (psychiater, niet direct aan Lilly verbonden) die ook nog eens als afsluiting van de discussie een voor de middelen gunstig onderzoek voorlas. Ik ben geschokt door het feit dat het blijkbaar mogelijk is een zo overduidelijk reclameverhaal aan zoveel psychiaters (ik begrijp dat op de hele dag ca 600 psychiaters aanwezig waren) te presenteren onder de vlag van een wetenschappelijk programma. Wij moeten als beroepsgroep dergelijke uitwassen niet toestaan en ik hoop dat u kunt laten weten of het ook vanuit uw kant mogelijk is de firma Eli Lilly hierop aan te spreken.”

4. Het verweer van Eli Lilly
4.1 Eli Lilly is het oneens met de klacht en meent dat deze ongegrond is. Belgers gebruikt in zijn klacht zeer forse bewoordingen en is de enige van 287 deelnemers die een klacht heeft ingediend, zo stelt zij. Belgers laat na om concreet aan te geven wat hij nu precies zo schandelijk vindt. Dit maakt een gericht weerwoord van Eli Lilly niet gemakkelijker.

4.2 Eli Lilly stelt dat in de videofragmenten op geen enkele wijze een product van Eli Lilly onder de aandacht is gebracht. Van sturing is geen sprake geweest. Ook de tijdens de bijeenkomst besproken stellingen zijn grotendeels geheel productonafhankelijk. Enkele stellingen met betrekking tot een van de ziektebeelden die wel herleidbaar zouden kunnen zijn tot bepaalde producten, zien niet alleen toe op producten van Eli Lilly, maar evenzeer op producten van andere farmaceutische bedrijven en daarmee op concurrenten van Eli Lilly. In de overige inhoud van de PowerPoint presentatie wordt ook geen enkel product van Eli Lilly onder de aandacht van de deelnemers gebracht en van sturing daarin is geen sprake. Hetzelfde geldt ook voor het deel van het middagprogramma waarin de mogelijkheid bestond om met de experts te discussiëren of aan hen vragen te stellen.

4.3 Eli Lilly stelt voorts dat het middagprogramma door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie geaccrediteerd is. De aanvraag daartoe is door de onderneming Benecke gedaan. Benecke is eindverantwoordelijke voor het gehele APA TeleReview-programma. Op basis van de verleende accreditatie mocht Eli Lilly ervan uitgaan dat het middagprogramma aan alle eisen voldeed die het zogenaamde “Beoordelingskader accreditatie bij- en nascholingsbijeenkomst van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie” stelt. In dat kader is de APA TeleReview getoetst aan een vijftal criteria: inhoudelijke (wetenschappelijke) kwaliteit van het programma, objectiviteit van het programma, didactische kwaliteit van het programma en de docenten, relevantie van het programma en evaluatie en toetsing. Eli Lilly meent dat de verstrekte accreditatie terecht is.

4.4 Eli Lilly stelt dat zij middels de weergave van haar logo op de uitnodiging heeft aangegeven dat zij als sponsor van de APA TeleReview optreedt. Het sponsorschap van Eli Lilly bestaat reeds tien jaren en mag als bekend worden verondersteld binnen de beroepsgroep. Daarnaast wordt in de uitnodiging uitdrukkelijk vermeld dat de APA TeleReview 2006 een onderdeel is van Continuüm Psychiatrie, postacademische scholing voor professionals in de GGZ en dat Continiuüm Psychiatrie een initiatief is van Lilly Nederland.

5. De overwegingen van de Codecommissie CGR
5.1 Eli Lilly heeft bij het opstellen van haar verweer mede in aanmerking genomen de inhoud van een notitie van het secretariaat van de CGR, die buiten medeweten van de Codecommissie tot stand is gekomen en die elementen bevat welke Belgers niet zelf aan de orde heeft gesteld, waaronder een verwijzing naar artikel 1 van de Gedragscode. Zoals de Codecommissie reeds ter zitting aan partijen heeft meegedeeld, zal zij bij de behandeling en beoordeling van de klacht uitsluitend rekening houden met hetgeen Belgers zelf schriftelijk en mondeling naar voren heeft gebracht en niet met interpretaties welke daarbuiten om tot stand zijn gekomen. Dit laat onverlet dat de beoordeling door de Codecommissie op onderdelen kan overeenkomen met vorenbedoelde elementen uit de notitie.

5.2 De klacht van Belgers heeft betrekking op het middagprogramma van de bijeenkomst APA TeleReview 2006. Belgers is – kort weergegeven – van mening dat het middagprogramma van de APA TeleReview 2006 niet een wetenschappelijke bijeenkomst is, maar is aan te merken als een promotionele bijeenkomst – althans een bijeenkomst met onaanvaardbare promotionele elementen -, waarbij de geneesmiddelen Cymbalta, Zyprexa, Zyprexa Velotab en Strattera van Eli Lilly uitdrukkelijk onder de aandacht van de beroepsbeoefenaren zijn gebracht en de discussie is gestuurd naar deze middelen. Belgers heeft ter zitting zijn klacht nader toegelicht. Desgevraagd zei hij toen dat hij de werkwijze en uitingen van Eli Lilly op de bijeenkomst als misleidend beschouwt. Eli Lilly betwist dat voornoemde geneesmiddelen tijdens het middagprogramma (overduidelijk) onder de aandacht van beroepsbeoefenaren zijn gebracht. In de videofragmenten, de stellingen en de discussies zijn volgens Eli Lilly haar geneesmiddelen niet aan de orde geweest. Ter zitting heeft Eli Lilly dit nader toegelicht.

5.3 Tussen partijen staat vast dat Benecke een onderneming is die zich bezig houdt met het opzetten van educatieve programma’s (postacademisch onderwijs). Benecke heeft in opdracht van Eli Lilly – en, naar mag worden aangenomen, voor rekening van Eli Lilly – de bijeenkomst APA TeleReview 2006 georganiseerd en verzorgd. Ter zitting heeft Eli Lilly erkend dat zij wat zij noemde “de ingrediënten” voor de inhoud en de opzet van het middagprogramma – waaronder de gepresenteerde stellingen – aan Benecke heeft aangeleverd. Voorts werd namens Eli Lilly verklaard, woordelijk: “Benecke heeft onze bedoelingen in de uitnodiging verwoord.” Eli Lilly heeft ook de vier belangrijke categorieën van gespreksonderwerpen, te weten stemmingstoornissen, bipolaire stoornissen, psychotische stoornissen en kinder- en jeugdpsychiatrie, aangedragen. Niet gesteld of gebleken is dat Benecke met een onafhankelijke wetenschappelijke adviescommissie het inhoudelijk programma van de middag heeft samengesteld.

5.4 De Codecommissie acht met dit alles voldoende aangetoond dat het Eli Lilly is geweest die – waar nodig tot in bijzonderheden – voor de inhoudelijke behandeling van deze onderwerpen heeft gezorgd. Het zou in de gegeven omstandigheden ongerijmd zijn om aan te nemen dat Eli Lilly als de sponsor van deze voor haar uitermate belangrijke bijeenkomst met 287 deelnemende psychiaters, zijnde bij uitstek de doelgroep van beroepsbeoefenaren en voorschrijvers op wie haar meergenoemde productenpakket zich richt, en als het ter zake kundige farmaceutisch bedrijf, het aan een derde zou overlaten te bepalen welke boodschap tijdens die bijeenkomst aan de deelnemers zou worden overgebracht. De Codecommissie is dan ook van oordeel dat Eli Lilly ten volle kan worden aangesproken voor de inhoud en de opzet van het middagprogramma.

5.5 De Codecommissie heeft voorts de tijdens de bijeenkomst gepresenteerde stellingen nader beschouwd, tegen de achtergrond van de door Eli Lilly aangeboden producten in deze deelmarkt en bezien in nauw verband met de visuele elementen, zoals filmfragmenten en andere beelden. Hieruit komt naar voren dat de stellingen nauw aansluiten bij de specifieke cq unieke aspecten van de door Eli Lilly gevoerde producten, zulks op consistente wijze en zodanig, dat het voorschrijven van deze producten in de beschreven situaties voor de hand ligt en aanbevelenswaard is en waardoor een objectieve discussie over alle aspecten van de behandeling van de besproken ziektebeelden moet zijn bemoeilijkt. Als voorbeelden noemt de Codecommissie hier een drietal stellingen in het bijzonder, te weten stelling 4 bij het onderdeel bipolaire stoornissen, stelling 3 bij het onderdeel psychotische stoornissen en stelling 7 bij kinder- en jeugdpsychiatrie, waarover nader het volgende.

5.6 Stelling 4 bij “bipolaire stoornissen” luidt: “Het is belangrijk dat een geneesmiddel ook daadwerkelijk is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van bipolaire stoornissen”. In dit verband is van belang dat de onderhoudsbehandeling prominent in de promotionele boodschap over Zyprexa genoemd wordt en het product zich daarmee ten opzichte van de andere gangbare atypische antipsychotica onderscheidt. Stelling 3 van het onderdeel “psychotische stoornissen”, “Voor therapietrouw maakt het niet uit of je een smelttablet of een gewone tablet aan de patiënt geeft”, stuurt in combinatie met het bijbehorende videofragment de beroepsbeoefenaar naar een geneesmiddel van Eli Lilly. Dit bedrijf heeft immers in haar productenpakket een van de weinige smelttabletten die in de Nederlandse markt verkrijgbaar zijn, te weten Zyprexa Velotab. Stelling 7 bij “kinder- en jeugdpsychiatrie”, “Met de medicijnen methylfenidaat en atomoxetine is het medicamenteuze behandelarsenaal voor de behandeling van ADHD compleet”, verwijst rechtstreeks naar het niet lang geleden door Eli Lilly geïntroduceerde geneesmiddel Strattera (werkzame stof: atomoxetine). Uit het bovenstaande blijkt dat de aan de orde gestelde onderwerpen en zogenaamde discussiepunten op subtiele maar consistente wijze sturend zijn in de richting van de producten van Eli Lilly. Op dit belangrijke punt heeft Belgers dus gelijk met zijn klacht.

5.7 In het middagprogramma zijn niet of nauwelijks onderwerpen behandeld die rechtstreeks ontleend waren aan de 159th Annual Meeting of the American Psychiatric Association in Toronto. Tevens moet worden opgemerkt dat (zoals Belgers ter zitting onweersproken heeft gesteld) zelfs één stelling (EPS is een dusdanig stigmatiserende bijwerking dat atypische antipsychotica de voorkeur genieten boven klassieke antipsychotica) in strijd met de teneur van het besprokene tijdens het APA congres was. Deze stelling sluit wel geheel aan bij het marketing concept van Eli Lilly, aldus Belgers, eveneens onweersproken. Dit alles in weerwil van de omstandigheid dat Eli Lilly met de bijeenkomst pretendeerde respectievelijk suggereerde nauwe aansluiting te zoeken met het congres van de APA, de hoogtepunten van dat congres toe te lichten en aldaar verkregen inzichten aan Nederlandse beroepsbeoefenaren over te brengen.

5.8 Uit het bovenstaande kan worden afgeleid dat de promotionele aspecten de inhoud van de bijeenkomst in (te) grote mate hebben bepaald, ten detrimente van het objectief-wetenschappelijk gehalte, in elk geval in zodanige mate dat dit niet in overeenstemming is met de eisen die mogen worden gesteld aan een wetenschappelijke bijeenkomst. Hiermee doelt de Codecommissie uiteraard in de eerste plaats op de eisen voortvloeiend uit de Gedragscode Geneesmiddelenreclame. Tot deze eisen behoort, onder meer, dat een wetenschappelijke bijeenkomst moet voldoen aan de voorwaarden van par. B.7 van de “Uitwerking Normen Gunstbetoon” welke voorwaarden hier van analoge toepassing moeten worden geacht. Zo dient de inhoud van het programma te worden bepaald geheel onafhankelijk van het betrokken farmaceutische bedrijf, de objectiviteit van de presentaties dient voldoende gewaarborgd te zijn en het programma moet voorzien in een onafhankelijke informatiebehoefte van de deelnemende beroepsbeoefenaren. Van dit alles is in dit geval onvoldoende sprake, op gronden als hiervoor genoemd. Ook lijkt de onderhavige bijeenkomst de toetsing aan de beoordelingscriteria voor accreditatie door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie – zoals deze blijken uit de door Eli Lilly overgelegde productie – niet te kunnen doorstaan, met name waar het gaat om de objectiviteit van het programma. Door de vorm te kiezen van een wetenschappelijke bijeenkomst heeft Eli Lilly de beroepsbeoefenaren misleid omtrent (een deel van) de ware inhoud van het middagprogramma. Immers, de deelnemende beroepsbeoefenaren, onder wie Belgers, mochten van hun kant, op grond van zowel de Gedragscode als de accreditatie, verwachten dat de hun te geven voorlichting in wetenschappelijk opzicht objectief zou zijn.

5.9 Naar het oordeel van de Codecommissie is de gedragswijze van Eli Lilly in strijd met de bepalingen van artikel 4.2 en artikel 4.3 van de Gedragscode. De reclame dient op een zodanige wijze te geschieden dat het rationele gebruik van geneesmiddelen wordt bevorderd en dat de voorschrijver tot wie de aanprijzing is gericht niet wordt misleid. Ook dient de reclame een zodanige vorm te hebben dat het promotionele karakter daarvan door laatstgenoemde kan worden onderkend. Ofschoon bij de opstelling van deze bepalingen wellicht niet aan de onderhavige situatie in het kader van een bijeenkomst is gedacht, zijn deze ook in de gegeven omstandigheden onverkort van toepassing.

5.10 Voorts kan gezegd worden dat de gedragswijze van Eli Lilly in strijd is met artikel 1 van de Gedragscode, die vergunninghouders opdraagt te zorgen voor een verantwoord gedrag in hun verkeer met beroepsbeoefenaren. Het (doen) gebruiken van een wetenschappelijke bijeenkomst voor door marketing belangen van de sponsor ingegeven doeleinden, welk gebruik blijkt uit al dan niet verborgen aanprijzing van eigen producten van de sponsor tijdens die bijeenkomst, moet als niet verantwoord gedrag worden aangemerkt en daarom in strijd worden geacht met artikel 1 voornoemd.

5.11 De Codecommissie zal Eli Lilly ter zake de overtredingen van de Gedragscode Geneesmiddelenreclame een berisping opleggen en haar bevelen om noodzakelijke maatregelen te nemen teneinde in de toekomst nakoming van de Gedragscode Geneesmiddelenreclame te waarborgen. Zij verwijst in dit verband naar artikel 24.1 van het Reglement.

5.12 Aangezien Eli Lilly in het ongelijk wordt gesteld, zal zij op voet van artikel 28 lid 1 van het Reglement worden veroordeeld tot vergoeding van de procedurekosten.

 

6. De beslissing van de Codecommissie:

De Codecommissie (Kamer I):

– Verklaart de klacht van Belgers gegrond in zoverre zulks hierboven is overwogen en beslist;

– Berispt Eli Lilly terzake van bovengenoemde overtredingen van de Gedragscode Geneesmiddelenreclame;

– Beveelt Eli Lilly om noodzakelijke maatregelen te nemen teneinde in de toekomst nakoming van de Gedragscode Geneesmiddelenreclame te waarborgen;

– Veroordeelt Eli Lilly tot betaling van de procedurekosten als bedoeld in artikel 28 lid 1 van het Reglement, welke kosten zijn vastgesteld op een bedrag van € 6.500;

– Verklaart deze beslissing uitvoerbaar bij voorraad;

– Wijst af het meer of anders gevorderde.

 

Aldus gewezen te Gouda op 27 november 2006 door mr. M. de Boer, voorzitter, drs. A. Dockheer, drs. E.M. Loriaux, drs. P.H. Vree, drs. P. Klinkhamer, leden, in aanwezigheid van mr. E.C. van Duuren, griffier, en ondertekend door de voorzitter en de griffier.