De Codecommissie van de Stichting CGR heeft het navolgende overwogen en beslist naar aanleiding van de klacht in kort geding (CGR nummer: K20015) op de voet van artikel 11 van het Reglement voor de Codecommissie van:

Pfizer B.V.;
gevestigd te Capelle aan den IJssel;
verder te noemen: Pfizer

en

Searle, Divisie van Monsanto Nederland B.V.;
gevestigd te Maarssen;
verder te noemen: Searle

met betrekking tot een uiting van geneesmiddelenreclame van:

Merck Sharpe & Dohme B.V.;
gevestigd te Haarlem;
verder te noemen: MSD

voor het middel:

Vioxx ®

De Codecommissie CGR heeft kennisgenomen van:
– het klaagschrift namens Pfizer/Searle van mr A.W.G. Artz d.d. 25 juli 2000 met bijlagen;
– de fax van mw. mr drs M.E. Kokke namens MSD d.d. 1 augustus 2000 inzake spoedeisendheid;
– de reactie namens Pfizer/Searle van mr Artz d.d. 2 augustus 2000 hieromtrent;
– de fax van mr Kokke namens MSD d.d. 2 augustus als reactie;
– het verweerschrift van MSD d.d. 22 augustus 2000 met bijlagen;
– de brief van mr Artz met producties d.d. 30 augustus 2000;
– de pleitnota’s van beide partijen.

De Codecommissie CGR heeft de klacht behandeld in kort geding ter zitting van 7 september 2000. Ter zitting werden Pfizer en Searle vertegenwoordigd door [vertegewnoordigers A, B, C] bijgestaan door mr A.W.G Artz en mw. mr J.F. Rense, advocaten te Rotterdam; namens MSD waren aanwezig [vertegenwoordigers D, E, F, G en H] bijgestaan door mw. mr drs M.E. Kokke, advocaat te Den Haag. Ter zitting hebben partijen hun standpunten toegelicht en vragen van de Codecommissie beantwoord. Daarbij zijn de pleitnota’s overgelegd.

A. De vaststaande feiten:

Zowel Pfizer, Searle als MSD zijn ondernemingen die zich bezighouden met de produktie, verhandeling en distributie van geneesmiddelen. MSD brengt ondermeer sinds april 2000 het geneesmiddel Vioxx ® (rofecoxib) op de markt, een NSAID die COX-2 selectief is en geïndiceerd voor de behandeling van arthrose. Pfizer en Searle brengen binnenkort samen Celebrex ® (celecoxib) op de markt. Eveneens een COX-2 selectieve NSAID.
Deze beide geneesmiddelen zijn naar verwachting rechtstreeks concurrend met elkaar. Daarnaast brengt Searle reeds het middel Arthrotec op de markt en Pfizer, Feldene (piroxicam) eveneens NSAID’s.

B. De klacht en het verzoek:

De klacht ingediend door Pfizer en Searle is tweeledig. Allereerst promoot MSD in uitingen het voorschrijven van Vioxx 25 mg boven 12,5 mg. In brieven (met bijlagen van MSD) gericht aan beroepsbeoefenaren is te lezen:

“ Wat betekent de volledige vergoeding van VIOXX 25 mg medisch gezien voor uw patiënten:

– klinisch onderzoek laat zien dat het effect op de symptomen van artrose iets beter is op de 25-mg-dosering dan op de 12,5-mg-dosering.
– in de vooraf gedefinieerde, gecombineerde analyse van acht klinische studies waar de cumulatieve incidentie van bevestigde PUBs bij met VIOXX behandelde significant minder was dan de gecombineerde cumulatieve incidentie die werd waargenomen bij patiënten die behandeling kregen met NSAID-comparators, was de gemiddelde dosering 24,7 mg.
– de klinische endoscopiestudies die primair zijn opgezet om het verdraagbaarheidsprofiel van VIOXX te onderbouwen zijn uitgevoerd met doseringen van 25 tot 250 mg.”

Vergelijkbare uitingen zijn eveneens te vinden in een zogenaamde “agenda inschuiffolder” van MSD welke tevens aan beroepsbeoefenaren is toegezonden c.q. afgegeven. Hierin is te lezen:

“ Wat betekent de volledige vergoeding van VIOXX 25 mg tabletten medisch gezien voor uw patiënten?

– Klinisch onderzoek laat zien dat het effect op de symptomen van artrose bij sommige patiënten op de 25-mg-dosering iets beter is dan op de 12,5-mg-dosering.
– De klinische endoscopiestudies die primair zijn opgezet om het verdraagbaarheidsprofiel van VIOXX te onderbouwen zijn uitgevoerd met doseringen van 25 mg tot 50 mg.”

Zoals gesteld promoot MSD in bovengenoemde uitingen het voorschrijven van Vioxx 25 mg boven Vioxx 12,5 mg. Dit gebeurt niet enkel door erop te wijzen dat Vioxx 25 mg geheel vergoed wordt (terwijl voor Vioxx 12,5 mg moet worden bijbetaald), maar geschiedt tevens door een aantal medische ‘voordelen’ naar voren te brengen van Vioxx 25 mg (in vergelijking tot Vioxx 12,5 mg). MSD tracht op deze wijze volgens klagers de voorschrijvers te overtuigen van de belangrijke voordelen van Vioxx 25 mg ten opzichte van Vioxx 12,5 mg met uiteraard als doel de voorschrijvers Vioxx 25 mg te laten voorschrijven in plaats van Vioxx 12,5 mg.

Deze wijze van presenteren van Vioxx 25 mg is volgens klagers in strijd met de goedgekeurde IB-1 tekst van Vioxx. Daarin staat aangegeven:

“De aanbevolen aanvangsdosering voor volwassenen is 12,5 mg éénmaal daags. Sommige patiënten kunnen gebaat zijn bij een dosisverhoging naar 25 mg éénmaal daags. De dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 25 mg.”

Volgens klagers wordt op deze wijze in strijd gehandeld met artikel 4.1 Gedragscode Geneesmiddelenreclame en artikel 4 onder a van het Reclamebesluit Geneesmiddelen.
Daarnaast zijn de gewraakte uitingen in strijd met de artikelen 4.2 en 5 van de Gedragscode Geneesmiddelenreclame en artikel 3 van het Reclamebesluit Geneesmiddelen omdat de betrokken reclame uitingen niet het rationeel gebruik van het geneesmiddel bevorderen.
Voorts geschiedt volgens klagers het presenteren van de “voordelen” van Vioxx 25 mg ten opzichte van Vioxx 12,5 mg op een onjuiste en/of misleidende wijze en is ook de strekking van de boodschap onjuist en misleidend. Dit is in strijd met artikelen 4.2 en 5 van de Gedragscode Geneesmiddelenreclame en artikel 4 onder b van het Reclamebesluit Geneesmiddelen. Naar de mening van klagers worden alleen de voordelen van de 25 mg ten opzichte van 12,5 mg genoemd, zonder dat daarbij ook de nadelen worden genoemd. De voor een waarheidsgetrouw (en accuraat) beeld noodzakelijke nuanceringen en zelfs waarschuwingen voor het gebruik van 25 mg ontbreken geheel. In de IB-1 tekst is de waarschuwing opgenomen:

“voorzichtigheid moet worden betracht als bij ouderen de dagelijkse dosis van 12,5 mg naar 25 mg wordt verhoogd.”

Het achterwege laten van onder meer deze waarschuwing als nuancering op de door MSD geuite boodschap is volgens klagers met name zeer ernstig aangezien Vioxx – gezien het indicatiegebied – nu veelal aan ouderen zal worden voorgeschreven.
Naar de mening van klagers worden tenslotte de door MSD naar voren gebrachte medische “voordelen” van 25 mg ten opzichte van 12,5 mg niet, althans onvoldoende, door medische studies ondersteund.

Het tweede deel van de klacht betreft het feit dat klagers hebben vastgesteld dat MSD Vioxx promoot voor de indicatie reumatoïde artritis. Het geneesmiddel is voor deze indicatie echter niet geregistreerd.

In een ‘informatiebrief’ betreffende Vioxx wordt vermeld:

“Ook is Vioxx onderzocht bij patiënten met reumatoïde artritis. In een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie is gekeken naar de effectiviteit, veiligheid en verdraagbaarheid van rofecoxib 5, 25 en 50 mg in vergelijking met placebo bij 658 patiënten met reumatoïde artritis. Na een wash-out periode van 8-15 dagen werden deze patiënten gedurende totaal 8 weken behandeld. De 5-mg-dosering bleek vergelijkbaar met placebo, de groepen met 25 mg en 50 mg rofecoxib lieten ten opzichte van placebo een significante verbetering op alle effectiviteitsparameters zien.”

De uiting is volgens klagers in strijd met de officiële IB-1 tekst van Vioxx en misleidend. De uiting is in strijd met de artikelen 4.1 en 4.2 Gedragscode Geneesmiddelenreclame en artikel 4 Reclamebesluit Geneesmiddelen en artikel 8 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening.

Klagers zijn van oordeel dat MSD zich door bovenstaande uitingen schuldig maakt aan ongeoorloofde reclame en verzoekt de Codecommissie om de navolgende maatregelen op te leggen:

a. de verplichting het verzenden, aanbieden, presenteren of anderszins openbaar maken van hierboven vermelde uitingen alsmede vergelijkbare onrechtmatige uitingen in andere vorm, met onmiddelijke ingang te staken en gestaakt te houden, alsmede het gebod ook overigens overeenkomstig het bepaalde in de Gedragscode te gedragen; en
b. de verplichting aan al degenen die bekend zijn gemaakt met voormelde uitingen, binnen twee dagen na de datum van de uitspraak een brief te zenden -onder gelijktijdige toezending van alle kopieën van deze brieven aan de raadsman van klagers – op haar normale briefpapier en zonder toevoeging in woord of beeld of enigerlei begeleidend commentaar, met daarin een rectificatie inzake Vioxx;
c. de verplichting dat zij overgaat tot publicatie van de beslissing met inbegrip van de opgelegde straf en/of maatregel;
en voorts MSD te veroordelen tot gehele vergoeding van de kosten van deze procedure.

C. Het verweer van MSD:

Preliminair maakt MSD bezwaar tegen het spoedeisende karakter van de behandeling van deze klacht. Zij stelt dat klagers geen belang hebben bij een behandeling in kort geding en tevens dat bedoelde klacht voor een belangrijk deel betrekking heeft op de introductiebrief van Vioxx, welke introductie reeds is afgerond. Reeds eerder heeft de voorzitter van de Codecommissie bepaald dat de behandeling van deze klacht in kort geding zal plaatsvinden. Tijdens de zitting blijkt dat MSD haar bezwaren tegen de behandeling in kort geding niet volhoudt.

Inhoudelijk stelt MSD dat de klacht van Pfizer en Searle inzake het voorschrijven van de dosering van 25 mg Vioxx boven de dosering van 12,5 mg gebaseerd zijn op twee documenten, de vergoedingsbijlage bij door MSD verstuurde brieven en een doseringskaartje voor in een agenda.
De vergoedingsbijlage maakte deel uit van een door MSD verzonden introductiedocument en van een medische brief met bijlagen aan een individuele beroepsbeoefenaar d.d. 11 mei 2000. Het voornoemde introductiedocument bestaat uit de navolgende onderdelen; de eigenlijke introductiebrief, een bijlage over de werking van Vioxx, een bijlage over de vergoedingsstatus van Vioxx en de samenvatting van de productkenmerken van Vioxx (SMPC).
De gewraakte tekst staat in de bijlage over de vergoedingsstatus. Naar de mening van MSD wordt deze tekst door klagers volledig uit zijn context gehaald. Op de eerste pagina van het document, de introductiebrief, wordt beschreven wat de indicatie, effectiviteit en verdraagzaamheid van Vioxx is. Deze beschrijving is volgens MSD volledig in lijn met de productinformatie waarnaar expliciet verwezen wordt in de brief. Als laatste bijlage bij de introductiebrief is een toelichting op de vergoedingsregeling gevoegd. Hierin wordt aangegeven dat de 25 mg volledig wordt vergoed en dat voor de 12,5 mg bijbetaling is vereist. Hiermee komt MSD volgens haar tegemoet aan de wettelijke verplichting om bij de introductie van een nieuw geneesmiddel de vergoedingsstatus uit een te zetten. Het noemen van deze vergoedingsstatus kan derhalve moeilijk in strijd zijn met de reclame regelgeving, zoals Pfizer en Searle suggeren.
MSD betoogt dat in de gewraakte bijlage aangegeven is wat vanuit medisch oogpunt, gebaseerd op klinische studies de mogelijke overwegingen zijn die een rol kunnen spelen bij het voorschrijven van de volledig vergoede dosering van 25 mg. Naar die studies wordt ook nadrukkelijk verwezen. Hierbij zijn naar de mening van MSD dus niet de “medische voordelen van Vioxx 25 mg in vergelijking tot Vioxx 12,5 mg op (zelfs eenzijdige en ongenuanceerde wijze) belicht”, maar zijn slechts in een bijlage over de vergoedingsstatus een aantal relevante feiten en overwegingen opgesomd die van belang zijn voor het beslissingsproces van de individuele voorschrijver. MSD concludeert dat:
– er in de introductiebrief noch in de bijbehorende bijlagen sprake is van ongenuanceerde informatie;
– de beweringen volledig in overeenstemming zijn met de goedgekeurde productinformatie;
– de beweringen allen ondersteund worden door goedgekeurde productinformatie, publicaties in gerenommeerde, peer-reviewed tijdschriften en/of beschikbaar zijn op delen van het registratiedossier die ter inzage bij MSD beschikbaar zijn.
Derhalve kan er naar de mening van MSD geen sprake zijn van strijd met het deel SMPC van het registratiedossier, van het bevorderen van niet-rationeel gebruik van geneesmiddelen noch van misleiding.

Voor wat betreft het doseringskaartje stelt MSD dat naast hetgeen al door haar opgemerkt is over de tekst van de introductiebrief tevens geldt dat:
– het doseringskaartje verstuurd is samen met de volledige productinformatie respectievelijk overhandigd als onderdeel van de volledige, goedgekeurde productinformatie;
– in het doseringskaartje expliciet wordt aangegeven dat de aanbevolen aanvangsdosering 12,5 mg eenmaal daags is, dat sommige patiënten gebaat kunnen zijn bij een dosisverhoging naar 25 mg eenmaal daags en dat de dagelijkse dosis niet hoger mag zijn dan 25 mg;
– in het doseringskaartje nogmaals ten overvloede expliciet wordt gewezen dat voor contra-indicaties, bijzondere waarschuwingen en voorzorgen eerst de volledige productinformatie geraadpleegd dient te worden alvorens Vioxx wordt voorgeschreven.
Naar de mening van MSD is ook dit promotiemateriaal volledig in overeenstemming met de Gedragscode Geneesmiddelenreclame en het Reclamebesluit Geneesmiddelen.

Het tweede deel van de klacht van Pfizer en Searle is naar de mening van MSD gebaseerd op een medische informatiebrief die een zo compleet mogelijk overzicht geeft van alle beschikbare onderzoeksgegevens van Vioxx. Deze brief is op telefonisch verzoek van een individuele beroepsbeoefenaar uitsluitend aan hem verstuurd. In deze brief wordt ondermeer verwezen naar een studie omtrent de effectiviteit, veiligheid en verdraagbaarheid van verschillende doseringen Vioxx bij patiënten met reumatoïde artritis. In de betreffende brief is echter tevens duidelijk gesteld dat Vioxx in Nederland uitsluitend voor de symptomatische behandeling van artrose is geïndiceerd. Vanwege het gestelde karakter van medische informatiebrief op speciaal verzoek gestuurd aan een individuele beroepsbeoefenaar kan volgens MSD geen sprake zijn van promotiemateriaal en is derhalve de Code niet van toepasssing. Het kan daarbij volgens MSD niets uitmaken of een dergelijk verzoek om informatie telefonisch gedaan wordt of met behulp van een meegestuurd antwoordkaartje.

MSD concludeert dat er geen sprake is van ongeoorloofde reclame, nu alle gewraakte uitingen in overstemming zijn met de in Nederland geldende reclamewetgeving voor geneesmiddelen, de klachten van Pfizer en Searle dienen derhalve te worden afgewezen, met veroordeling van hen in de kosten.

D. Het voorlopig oordeel van de Codecommissie CGR:

Uit het vorenstaande blijkt dat ter zitting door MSD is aangegeven dat van haar bezwaren voor wat betreft de spoedeisendheid van behandeling van de klacht in kort geding wordt afgezien. De Codecommissie zal daar dan in haar oordeel ook niet meer op in gaan.

Inhoudelijk komt de Codecommissie vervolgens tot het navolgende voorlopige oordeel. De Codecommissie neemt vooreerst als uitgangspunt dat op zich zelf staande de beweringen van MSD gedaan in de introductiebrief en het doseringskaartje inhoudelijk juist zijn. MSD heeft op zich zelf ware beweringen gebruikt om het voorschrijven van Vioxx 25 mg onder de aandacht te brengen van beroepsbeoefenaren. Het staat daarbij een farmaceutisch bedrijf vrij om de vergoedingsstatus van een geneesmiddel onder de aandacht van diezelfde beroepsbeoefenaren te brengen. Dit echter gesteld hebbende moet de Codecommissie constateren dat het enkele feit dat sprake is van op zich zelf juiste beweringen niet betekent dat diezelfde beweringen ook op de gewraakte wijze geuit hadden mogen worden. De wijze van presenteren namelijk maakt wel degelijk dat de Codecommissie niet anders kan dan concluderen dat sprake is van een ongeoorloofde en misleidende wijze van promotie van Vioxx 25 mg boven Vioxx 12,5 mg waarbij het rationele gebruik van het betreffende geneesmiddel zeker niet bevorderd wordt. Hierbij staat voor de Codecommissie centraal het bezwaar dat door de wijze van presenteren door MSD stellig de indruk wordt gewekt dat Vioxx 25 mg beter en derhalve te verkiezen is boven Vioxx 12,5 mg. Hierbij wordt door MSD ten onrechte voorbij gegaan aan de in de IB-1 tekst beschreven waarschuwing dat bij ouderen voorzichtigheid betracht moet worden bij het verhogen van de dagelijkse dosis van 12,5 mg naar 25 mg. Gezien het indicatiegebied zal Vioxx veelal aan ouderen worden voorgeschreven en maken klagers naar het oordeel van de Codecommissie dan ook terecht bezwaar tegen de wijze van presenteren van de gegevens.
Op grond van het bovenstaande acht de Codecommissie voldoende grond aanwezig om dit deel van de klacht van Pfizer en Searle toe te wijzen.

Het tweede deel van de klacht stelt twee vragen aan de orde, te weten of de door MSD verstrekte informatie over het middel strijdig is met één van de normen vermeld in artikel 4 in de Gedragscode Geneesmiddelenreclame en of de brief waarin die informatie was vervat als reclame in de zin van die Code moet worden aangemerkt. De eerste vraag beantwoordt de Codecommissie in bevestigende zin omdat in de informatie de ongeregistreerde indicatie reumatoïde artritis wordt vermeld. Dit is in strijd met het bepaalde onder artikel 4.1 van de Gedragscode Geneesmiddelenreclame. De tweede vraag betreft de grens tussen voorlichting en reclame. MSD meent dat van het eerste sprake is geweest omdat zij reageerde op een telefonisch verzoek om informatie van een met name genoemde persoon. Dit moge zo zijn, de Codecommissie acht dit geen doorslaggevend argument. Veeleer moet worden gekeken naar de aard en de inhoud van het stuk dat in het geding is. Betreft dit een stuk waarin gerichte informatie wordt gegeven, dan kan aangenomen worden dat de gedragscode niet van toepassing is. Indien evenwel algemeen materiaal wordt toegezonden dat blijkens zijn inhoud kennelijk bedoelt het voorschrijven van het beschreven middel te bevorderen, dan moet van reclame gesproken worden. In het onderhavige geval is dit laatste zo geweest. Het ging immers om een automatisch gegenereerd standaardpakket met informatie, dat aan een ieder wordt verzonden die om informatie over het middel vraagt.
De Codecommissie verklaard ook het tweede deel van de klacht van Pfizer en Searle gegrond.

Op grond van het vorenstaande is de Codecommissie van oordeel dat MSD met onmiddellijke ingang het op één of andere wijze bekend maken van de in de klacht vermelde uitingen dient te staken en gestaakt te houden, waarbij MSD zich in de toekomst overeenkomstig het bepaalde in de Gedragscode Geneesmiddelenreclame dient te gedragen.
De Codecommissie acht een rectificatiebrief aan allen die bekend zijn gemaakt met voormelde uitingen op zijn plaats, waarbij tevens deze rectificatie ter plaatsing dient te worden aangeboden aan het Weekbericht van Nefarma. Toegevoegde waarde van het toezenden van kopieën van alle brieven aan de raadsman van klagers vermag de Codecommissie niet in te zien. Van een verdere publicatie van deze beslissing van de Codecommissie met inbegrip van de opgelegde straf en/of maatregelen ziet de Codecommissie, mede gezien het openbare karakter van haar uitspraken af.

E. De beslissing:

De Codecommissie verklaart de klacht van klagers gegrond en legt de navolgende voorlopige maatregelen op:
– beveelt MSD met onmiddellijke ingang het verzenden, aanbieden, presenteren of anderszins openbaar maken van de in de klacht vermelde uitingen alsmede vergelijkbare uitingen te staken en gestaakt te houden, alsmede zich in de toekomst overeenkomstig het bepaalde in de Gedragscode geneesmiddelenreclame te gedragen;
– beveelt MSD om aan al degenen die bekend zijn gemaakt met voormelde uitingen, binnen zeven dagen na de datum van de uitspraak een brief te zenden op haar normale briefpapier en zonder toevoeging in woord of beeld of enigerlei begeleidend commentaar, met de navolgende tekst:

Rectificatie inzake Vioxx®

In een aantal van onze reclame uitingen over het geneesmiddel Vioxx hebben wij de Vioxx 25 mg dosering op positieve wijze afgezet tegenover de 12,5 mg dosering. Dit betreft onder meer brieven met de daarbij behorende bijlagen aan u en onze agenda uitschuiffolder.De presentatie van de 25 mg dosering in deze uitingen is in strijd met de officieel goedgekeurde IB-1 tekst van Vioxx en misleidend.

In dit kader willen wij u wijzen op de doseringsparagraaf in onze IB-1 tekst:

“De aanbevolen aanvangsdosering voor volwassenen is 12,5 mg éénmaal daags. Sommige patiënten kunnen gebaat zijn bij een dosisverhoging naar 25 mg éénmaal daags. De dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 25 mg.”

en de in de IB-1 tekst opgenomen waarschuwing:

“Voorzichtigheid moet worden betracht als bij ouderen de dagelijkse dosis van 12,5 mg naar 25 mg wordt verhoogd.”

Voorts hebben wij in brieven aan u ten onrechte het gebruik van Vioxx voor de indicatie reumatoïde artritis gepromoot. Vioxx is voor deze indicatie niet geregistreerd en de uitingen zijn derhalve in strijd met de IB-1 tekst en misleidend.

Naar het oordeel van de Codecommissie van de Stichting CGR bij uitspraak van 20 september 2000 hebben wij door openbaarmaking van bovengenoemde uitingen in strijd gehandeld met de Gedragscode Geneesmiddelenreclame en het Reclamebesluit Geneesmiddelen. Wij verzoeken u dan ook de nog in uw bezit zijnde stukken waarin deze misleidende en onjuiste uitingen voorkomen te vernietigen of aan ons te retourneren.

Hoogachtend,
MSD

– beveelt MSD om deze rectificatietekst eveneens ter plaatsing aan te bieden aan het Weekbericht van Nefarma;
– veroordeelt MSD tot vergoeding van de kosten van deze procedure á ƒ 1000,–.

Verklaart deze uitspraak tot zover uitvoerbaar bij voorraad.
Wijst af het meer of anders verzochte.

Aldus gewezen te Utrecht op 20 september 2000 door mr P.A. Offers, voorzitter, M.F. Bareiss en dr A. van Meeteren, leden , in aanwezigheid van drs. H.L. Zilverentant secretaris.