ADVIES (AA15.109) van de Codecommissie op het verzoek van [mevrouw X], handelende onder de namen “[Y]” en “ [Z]”, hierna [mevrouw X] of verzoekster, op de voet van artikel 59 van het Reglement van de Codecommissie en de Commissie van Beroep van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame, uitgebracht door de voorzitter van de Codecommissie.
De Codecommissie heeft kennis genomen van de adviesaanvraag met bijlagen van 17 november 2015 door [mevrouw X] en van de op 23 november en op 12 en 21 december 2015 op vragen van de voorzitter van de Codecommissie nader verstrekte inlichtingen.

1. Het verzoek

Tot 1 juni 2015 heeft de [patiëntenvereniging A], een vereniging voor mensen met moeilijk behandelbaar [ziekte B] die zich inzet voor het in stand houden van [behandeling C] voor patiënten die dat nodig hebben, bijeenkomsten voor beroepsbeoefenaren doen organiseren door de besloten vennootschap [D B.V.] Deze rechtspersoon is op 1 juni 2015 opgehouden te bestaan.

[Mevrouw X] heeft een eenmansbedrijf. In het verleden heeft zij vanuit dat bedrijf ten behoeve van [D B.V.] congressen georganiseerd. Nu deze rechtspersoon niet meer bestaat heeft zij de organisatie van dergelijke congressen, naar de Codecommissie begrijpt, voor eigen rekening en risico op zich genomen en daartoe bij de Kamer van Koophandel ook de handelsnaam [D 4.0] geregistreerd. Op de website van de patiëntenvereniging is dit ook meegedeeld.

[Mevrouw X] heeft het voornemen onder de [titel E]” een studiebijeenkomst te organiseren [op vijf dagen in 2016] in Davos, Zwitserland.
De bijeenkomst is bedoeld voor Nederlandse [artsen F] en Nederlandse PA’s en POH’s. Naar verwachting zullen veertig [artsen F], physician assistens (PA) en praktijkondersteuners (POH) hieraan deelnemen.
Het programma wordt verzorgd door 15 beroepsbeoefenaren verbonden aan instellingen voor gezondheidszorg in Nederland en in Davos.
De deelnemers reizen op eigen gelegenheid en voor eigen rekening naar Davos. De bijeenkomst vangt aan op [een zondagavond] te 18.00 uur met de inschrijving en een plenaire bijeenkomst tot 20.15 uur, waarna diner.
Op [de volgende drie dagen] nemen de deelnemers telkens van 08.00 uur tot 12.00 uur en van 16.00 uur tot 19.10 uur deel aan workshops, met aansluitend diner. In de lunch is in het programma niet voorzien, zodat de Commissie ervan uitgaat dat deze in de tussenliggende tijd voor eigen rekening van de deelnemers komt.
Tenslotte zijn er op [de laatste dag] vanaf 08.15 tot 09.45 uur weer workshops, waarna de bijeenkomst in plenair verband om 11.00 uur wordt afgesloten.
Voor deze bijeenkomst is accreditatie voor 12 punten verleend door de [wetenschappelijke vereniging G]. Verder is accreditatie aangevraagd bij de [wetenschappelijke vereniging H].

De kosten per deelnemer bedragen € 1.900,00. De deelnemende beroepsbeoefenaren en praktijkondersteuners nemen € 1.250,00 voor eigen rekening. [Mevrouw X] is in gesprek met een drietal vergunninghouders, die zij bij wijze van gunstbetoon wil laten bijdragen voor het resterende deel, derhalve € 650,00 per deelnemer.
Deze vergunninghouders willen, aldus [mevrouw X], geen toezeggingen doen voordat zij zekerheid hebben dat dit gunstbetoon is toegestaan.
Verzoekster vraagt thans advies over de geoorloofdheid van het voorgenomen gunstbetoon.

2. Het oordeel van de Commissie

De Commissie stelt voorop dat [mevrouw X] zelf noch vergunninghouder noch beroepsbeoefenaar is. De Code Geneesmiddelenreclame bindt haar dan ook niet en beperkt het eigen handelen van verzoekster op geen enkele manier.
Toch kan [mevrouw X] in dit geval in haar aanvraag voor advies worden ontvangen, omdat de beroepsbeoefenaren ([artsen F] en physician assistenten) aan wie zij door haar bijdrage in de kosten gunstbetoon verstrekt wel gebonden zijn aan de Code. Hetzelfde geldt voor vergunninghouders.

Dit is van belang omdat uit de verstrekte inlichtingen blijkt dat [mevrouw X] het voorgenomen gunstbetoon niet uit eigen middelen zal financieren en dat zij met een drietal vergunninghouders in gesprek is om die bijdrage gefinancierd te krijgen.
De strekking van de Gedragscode Geneesmiddelen reclame, ook als die in de letterlijke tekst van een bepaling niet altijd tot uitdrukking komt, is immers dat vergunninghouders en beroepsbeoefenaren in hun onderlinge relaties steeds bedacht moeten zijn op wederzijds niet toelaatbare beïnvloeding, die gevolgen zou kunnen hebben voor niet rationeel voorschrijfgedrag. Zie bijvoorbeeld de toelichting op artikel 1 en artikel 4.1 van de Gedragscode Geneesmiddelenreclame. Om die reden dient elke beroepsbeoefenaar bekend te zijn met gunsten die hem, direct of indirect, door een vergunninghouder worden verleend, zodat hij zelf een beoordeling kan maken van de toelaatbaarheid van bepaalde gunsten die hij ontvangt. Iedere bijdrage van een vergunninghouder die lasten van een beroepsbeoefenaar vermindert dient daarom getoetst te kunnen worden aan de Gedragscode Geneesmiddelenreclame, ook indien die bijdrage niet rechtstreeks aan de beroepsbeoefenaar wordt gedaan. De transparantievoorschriften, die controle en verantwoording mogelijk maken, zijn een aanvulling op de geest van de Gedragscode Geneesmiddelenreclame.

Uit de verstrekte inlichtingen begrijpt de Commissie dat vergunninghouders die zullen bijdragen in de kosten van de beroepsbeoefenaren die bijdrage voor de individuele beroepsbeoefenaar kenbaar zullen doen. Die vergunninghouder is daarom zelf en rechtstreeks onderworpen aan voorschriften voor het verlenen van gunstbetoon. Ook daarom kan [mevrouw X] in haar verzoek worden ontvangen, al zou het meer voor de hand liggen dat de betreffende vergunninghouder daartoe zelf advies zou vragen.
Uit de toelichting begrijpt de Codecommissie dat de vergunninghouders die bereid zouden zijn een bijdrage te leveren die aanvraag niet zelf willen doen, maar de kat uit de boom willen kijken voordat zij een toezegging doen.
Dit is een ongewenste ontwikkeling. Van iedere vergunninghouder mag worden verlangd dat zij zich zelf een oordeel vormt over de toelaatbaarheid van gunstbetoon.

Transparantie en de noodzaak het gunstbetoon van vergunninghouders te kunnen controleren verlangt dan ook dat geen vergunninghouder kan volstaan met verwijzing achteraf naar een positief advies van de Commissie dat niet door haar zelf is aangevraagd, maar dat iedere vergunninghouder ook na een dergelijk positief advies zelf nog advies vraagt aan CGR, zodra die vergunninghouder zich heeft voorgenomen in het geval van een buitenlandse bijeenkomst gunstbetoon te verlenen. De Commissie kan zich overigens voorstellen dat dit onder omstandigheden in de vorm van een verkort advies kan gebeuren, alles afhankelijk van alle omstandigheden van het geval.

Voor het navolgend oordeel gaat de Commissie op grond van de door [mevrouw X] nader verstrekte inlichtingen en een overgelegde mededeling van [wetenschappelijke vereniging H] ervan uit dat de [wetenschappelijke vereniging H] accreditatie zal verlenen. Ook indien dat onverhoopt niet het geval zou zijn acht de Commissie de kwaliteiten van de inleiders en het voorgestelde programma zodanig dat van een wetenschappelijke bijeenkomst kan worden gesproken. Dit is slechts anders indien de [wetenschappelijke vereniging H] in een eventuele afwijzing van die accreditatie het ontbreken van een wetenschappelijk karakter als motivering zou gebruiken.
Mocht dat het geval zijn dan dient [mevrouw X] CGR onmiddellijk hiervan in kennis te stellen. In zoverre is onderstaand advies voorwaardelijk.

Ingevolge artikel 6.4.1 van de Gedragscode Geneesmiddelenreclame dragen vergunninghouders er zorg voor dat bij het verlenen van gastvrijheid aan beroepsbeoefenaren in het kader van samenkomsten de gastvrijheid binnen redelijke grenzen blijft en ondergeschikt is aan het met de samenkomst beoogde doel.
De vraag die in dit geval dient te worden gesteld is allereerst waarom de bijeenkomst die uitsluitend bestemd is voor Nederlandse deelnemers en waaraan slechts twee beroepsbeoefenaren als spreker deelnemen die niet in Nederland werkzaam zijn buiten Nederland moet worden gehouden.

Eén van de cursus onderdelen bestaat uit een bezoek aan het [centrum I] in Davos. Hoewel de daar door te brengen tijd in verhouding tot de totale duur van de bijeenkomst zeer beperkt is, zodat de vraag op komt of de reden voor dit bezoek uitsluitend van noodzakelijke professionele aard is en voor een wetenschappelijke verantwoording van de studiebijeenkomst strikt noodzakelijk, is het gelet op vragen van de Commissie nader verstrekte inlichtingen, inhoudende dat in het verleden is gebleken dat huisartsen pas ter plaatse door eigen waarneming de betekenis en het belang van [behandeling C] voor de patiënt in samenhang met de behandeling in Nederland op waarde leren schatten en de (waarschijnlijk) verleende accreditatie bij de huidige gedragsregels niet aan de Commissie om te oordelen dat dit cursusonderdeel niet van voldoende belang is voor de samenstelling van het cursusprogramma. Dit cursusonderdeel rechtvaardigt daarom dat de bijeenkomst in Zwitserland wordt gehouden.

Het is de Commissie opgevallen dat op maandag, dinsdag en woensdag tussen het einde van het programma in de ochtend en het begin van het programma in de middag de deelnemers ongeveer vier uur vrij zijn. [mevrouw X] heeft dit toegelicht door er op te wijzen dat de deelnemers in die tijd, voor eigen rekening, de lunch dienen te gebruiken, er reistijd nodig is om heen en terug naar het [centrum I] te reizen, het van belang is dat er ook een frisse neus kan worden gehaald tussen de cursusonderdelen door en driekwartier vóór de aanvang van het middagprogramma nabij de workshopzalen koffie en thee wordt geserveerd, waarbij de deelnemers in onderling contact collegiaal hun bevindingen kunnen uitwisselen.
Ook hier geldt dat de lange duur van de pauze in een wintersportplaats enige vragen zou kunnen oproepen, maar de Commissie vindt de toelichting voldoende om de zin daarvan te kunnen aannemen. Daar komt bij dat de workshops dagelijks ruim zeven uren in beslag nemen, wat naar het oordeel van de Commissie een voldoende serieus tijdbeslag is.

Voor de beoordeling van de bijdrage in de kosten van de individuele deelnemer, die door een of meer nu nog niet bekende vergunninghouders zullen worden gefinancierd, gaat de Commissie uit van de door [mevrouw X] verstrekte inlichtingen.
Aangezien volgens die opgave de kosten € 1.900,00 bedragen en de beroepsbeoefenaren daarvan € 1.250,00 voor eigen rekening nemen is het gunstbetoon toelaatbaar nu de beroepsbeoefenaren zelf meer dan 50% van die kosten voor eigen rekening nemen.

De commissie acht het in dit verband zinvol nog het volgende op te merken. De Stichting heeft voor de berekening van de kosten die van belang zijn voor de berekening van de toelaatbaarheid van het gunstbetoon alle door haar voor de organisatie van deze studiebijeenkomst te maken kosten meegerekend. Bepaalde kosten die aan een bijeenkomst zijn verbonden kunnen echter door een derde, dus ook door een vergunninghouder, worden gefinancierd zonder dat sprake is van gunstbetoon aan een individuele beroepsbeoefenaar.
Dit betreft de zogenoemde algemene kosten. Gedacht kan worden aan strikt organisatorische kosten, zoals zaalhuur, sprekersvergoedingen, wervingskosten en kosten verbonden aan logistiek. Andere voorbeelden zijn te vinden onder http://www.cgr.nl/CGR.nl/media/CGR.nl/Documenten/Handleiding-CGR-toets-in-GAIA-20150602.pdf . Dergelijke kosten kunnen onbegrensd worden gefinancierd door een vergunninghouder.

Tenslotte acht de Commissie de kosten voor logies en maaltijden naar de thans geldende normen aanvaardbaar. De commissie overweegt hierbij in het bijzonder dat niet is gebleken van enige bijdrage in de kosten van recreatie en dat wel is gebleken dat de deelnemers naast de kosten voor deelname aan de studiebijeenkomst die zij verschuldigd zijn aan de Stichting nog belangrijke bedragen extra voor eigen rekening nemen, zoals de reiskosten en de kosten voor de lunches.

Een afzonderlijke beoordeling dient plaats te vinden voor de bijdrage in de kosten van praktijkondersteuners die deze bijeenkomst zullen bijwonen.
Anders dan de physician assistent is de praktijkondersteuner geen beroepsbeoefenaar. De Commissie wijst [mevrouw X] op de toelichting op artikel 3.1 onder d van de Gedragscode. Gastvrijheid mag slechts worden verleend aan beroepsbeoefenaren.
Artikel 6.1.2. van de Gedragscode biedt de mogelijkheid aan vergunninghouders om financiële relaties met anderen dan beroepsbeoefenaren aan te gaan (lees: bepaalde kosten van die personen voor hun rekening te nemen), indien het kennelijke doel van het bevorderen van voorschrijven of ter hand stellen van een geneesmiddel ontbreekt. Dat is gelet op het programma hier niet het geval. Dit betekent dat het verlenen van een bijdrage in de kosten van de bijeenkomst aan praktijkondersteuners niet is toegestaan. Dit klemt te meer waar de praktijkondersteuner [zorg J] in de huisartsenpraktijk ook zo nauw samenwerkt met de huisarts(en) in die praktijk dat beïnvloeding van de huisarts(en) door die praktijkondersteuner bij het voorschrijven van geneesmiddelen niet kan worden uitgesloten.

De conclusie is derhalve dat met inachtneming van hetgeen hiervoor ten aanzien van de verplichtingen van de vergunninghouder en de beroepsbeoefenaar is overwogen en de overweging met betrekking tot een eventuele afwijzing van de accreditatie de voorgenomen bijdrage door vergunninghouders aan de individuele beroepsbeoefenaar toelaatbaar is, met dien verstande dat elke vergunninghouder ondanks dit advies zelf nog advies dient te vragen met betrekking tot het door haar voorgenomen gunstbetoon ten behoeve van deze bijeenkomst.

Het advies is negatief voor zover de bijdrage ziet op vergoeding van een deel van de kosten van praktijkondersteuners.

3. De kosten

De Codecommissie bepaalt dat de aan deze adviesaanvraag verbonden kosten aan verzoekster separaat in rekening zullen worden gebracht.

Aldus gedaan te Amsterdam, 24 december 2015 door mr. J.A.J. Peeters, voorzitter.