De Codecommissie (Kamer I) heeft het navolgende overwogen en beslist naar aanleiding van de klacht in kort geding (CGR nummer: K09.007) op de voet van artikel 30 van het Reglement voor de Codecommissie en de Commissie van Beroep van de Stichting CGR (hierna: het Reglement) van:

SANOFI-AVENTIS NETHERLANDS B.V.
gevestigd te Gouda,
verder te noemen: “Sanofi-Aventis”,
gemachtigde mr L. Oosting,

tegen

MERCK B.V., h.o.d.n. “MERCK SERONO”
gevestigd te Schiphol Rijk,
verder te noemen: “Merck Serono”,
gemachtigde mr A.E. Heezius,

inzake:

reclame-uitingen voor het geneesmiddel Rebif® (werkzame stof: inteferon-beta-1A)

1. Het verloop van het geding

1.1 De Codecommissie CGR heeft kennisgenomen van:
– het klaagschrift van mr. Oosting, advocaat te Amsterdam, namens Sanofi-Aventis van 8 april 2009;
– de pleitnota’s van beide partijen.

1.2 De Codecommissie CGR heeft de klacht in kort geding behandeld ter zitting van 25 mei 2009 te Gouda. Ter zitting waren namens Sanofi-Aventis aanwezig de heer E. Hoedemaker (Medical Director) en mevrouw W. van Leeuwen (Medical Compliance Manager), bijgestaan door mr. Oosting voornoemd. Namens Merck Serono waren aanwezig de heer A. van Maaren (Pharmaceutical Affairs Manager), de heer J. Hermsen (Business Unit Manager) en de heer R. van der Holst (Medical Liaison Officer Neurology), bijgestaan door mr. Heezius voornoemd.

2. De vaststaande feiten

2.1 Voor de beslissing in deze zaak kan van de volgende – tussen partijen niet omstreden – feiten worden uitgegaan. Sanofi-Aventis en Merck Serono zijn ondernemingen die zich bezighouden met de productie, verhandeling en distributie van geneesmiddelen.

Sanofi-Aventis brengt ondermeer het geneesmiddel Copaxone® (werkzame stof: glatirameer acetaat) op de markt. Copaxone® wordt in Nederland in samenwerking met Teva Pharma BV (hierna genoemd “Teva) op de markt gebracht. Copaxone® is geïndiceerd voor de behandeling van “relapsing MS” (RRMS), meer in het bijzonder de reductie van de frequentie van klinische recidieven bij ambulante patiënten (die zonder hulp kunnen lopen) met RRMS, gekenmerkt door tenminste twee aanvallen met neurologische verschijnselen in de twee voorafgaande jaren. Copaxone® wordt met injecties subcutaan toegediend.

2.2 Merck Serono brengt het geneesmiddel Rebif® (werkzame stof: interferon-beta-1A) op de markt. Rebif® is geïndiceerd voor de behandeling van “relapsing MS” (RRMS), meer in het bijzonder RRMS, gekenmerkt door tenminste twee exacerbaties in de afgelopen twee jaar. Rebif® wordt met injecties subcutaan toegediend. Rebif® New Formulation, een variatie van de bestaande registratie, is op 14 december 2007 geregistreerd.

2.3 De UR-geneesmiddelen Copaxone® en Rebif® zijn rechtstreeks concurrerend met elkaar. Er zijn slechts vier geneesmiddelen ter behandeling van MS op de Nederlandse markt beschikbaar, te weten Copaxone®, Rebif®, Betaferon® en Tysabri®.

2.4 In de punten 2.4 tot en met 2.14 zijn uitingen opgenomen die door Merck Serono zijn gedaan. Het levensverhaal van Sebehat Kurt (overgelegd door Sanofi-Aventis als productie 3) is weergegeven op de website van www.rebif.nl en www.my-support.nl en bevat onder andere de navolgende passages:

– “Zij woont bij haar ouders in Enschede; dat gaf extra zekerheid in de afgelopen jaren. Maar nu ze al twee jaar aanvalsvrij is, “eigenlijk sinds ik Rebif gebruik”, ontstaat langzaam maar zeker het gevoel van op jezelf staan … “zelfstandig wonen en zelf je boontjes doppen … daar denk ik steeds meer aan”;
– “En over de toekomst zegt Sebehat: “Ik ben nu twee jaar aanvalsvrij. Dat heeft mij zekerheid gegeven. Ik denk nu na over zelfstandig wonen.”

2.5 Teksten van de website www.rebif.nl (overgelegd door Sanofi-Aventis als productie 4) bevatten onder andere de navolgende passages:

– “Tough on MS. Easy on patients”.
– “De baten-risico is ook de enig juiste manier om behandelingen op basis van verschillende onderzoeken te vergelijken, zelfs als er geen rechtstreeks vergelijkend onderzoek is verricht.”;
– Baten-risico analyse voor Rebif®: Een vergelijking van de voornaamste onderzoeken en het rechtstreekse head-to-head onderzoek tussen Rebif® 44 mcg driemaal per week en Avonex® (Biogen Idec) 30 mcg eenmaal per week toont een gunstig profiel aan van Rebif® 44 mcg driemaal per week. Evenzeer hebben in belangrijke onderzoeken mogelijk meer patiënten baat bij de behandeling met Rebif® dan met Betaferon® (Bayer Schering) of Copaxone® (Teva) versus placebo¹. De aantallen patiënten die de behandeling afbreken vanwege bijwerkingen (adverse events dropouts) zijn in de belangrijke onderzoeken vergelijkbaar voor de interferon bèta-1a bevattende producten, onafhankelijk van de doseerfrequentie. Dit wordt bevestigd door rechtstreeks vergelijkend onderzoek van 44 mcg driemaal per week en 30 mcg eenmaal per week. Er zijn lagere (en dus minder gunstige) waarden van de NNH gevonden voor interferon bèta-1b en glatirameeracetaat in vergelijking met placebo. Gegevens tonen aan dat Rebif® een zeer gunstig baten-risicoprofiel vertoont”;
– “Vraag: Wat is Rebif® New Formulation? Antwoord: De nieuwe formulering van Rebif® is de eerste en enige therapie voor multiple sclerose (MS) die serumvrij is: zonder van dierlijk of human afgeleide bestanddelen (HAS-vrij en FBS-vrij). Deze formulering is ontwikkeld om de injectietolerantie en het immunogeniciteitsprofiel te verbeteren. De resultaten tonen aan dat de nieuwe formulering van Rebif® een verbetering is t.o.v. het bestaande interferon bèta-1a (Rebif®) gezien het aangetoonde langetermijneffect van Rebif® met een drievoudige vermindering van injectieplaatsreacties en een verbeterd immunogeniciteitsprofiel vergeleken met de bestaande formulering van Rebif®.”;
– “Vraag: Wat zijn de verwachte voordelen van Rebif® New Formulation voor patiënten? Antwoord: De voordelen van Rebif® New Formulation zijn o.a. de serumvrije formulering, de uitstekende injectietolerantie, een verbeterd immunogeniciteitsprofiel vergeleken met de bestaande formulering van Rebif®, de bewezen werkzaamheid en een gunstig baten-risicoprofiel.”;
– “Klinische gegevens laten zien dat de nieuwe formulering van Rebif® een verbetering is t.o.v. de bestaande formulering van interferon bèta-1a (Rebif®) gezien het aangetoonde langetermijneffect van Rebif® met een drievoudige vermindering van injectieplaatsreacties en een verbeterd immunogeniciteitsprofiel. ”;
– “Uitstekende injectietolerantie: Een significante drievoudige vermindering van de injectieplaatsreacties vergeleken met de oude formulering”;
– “Verbeterd immunogeniciteitsprofiel vergeleken met de bestaande formulering van Rebif®”;
– “Bewezen effectiviteit: 67% van de patiënten bleef vrij van schubs gedurende 48 weken”;
– “Serumvrije formulering: Dit is de eerste MS-therapie waarbij bij het celkweekproces, de zuivering en de uiteindelijke formulering geen HSA of FBS zijn gebruikt”;
– “Bij een geplande prospectieve crossover-analyse van het PRISMS (Prevention of Relapses and Disability by Interferon Beta-1a Subcutaneously in MS) onderzoek vertoonden patiënten die na twee jaar overstapten van placeo op Rebif® uitgesproken gunstige behandelresultaten in de jaren drie en vier, vergeleken met de resultaten bij patiënten in de jaren een en twee.”;
– “Rebif® New Formulation werd ontwikkeld met de meest geavanceerde technologieën. De nadruk lag op structurele en functionele integriteit van het molecuul, met de doelstelling om de injectietolerantie en het immunogeniciteitsprofiel te verbeteren. Het belangrijkste verschil tussen de nieuwe formule en zijn voorganger is dat Rebif® New Formulation geen foetaal kalfsserum of humaan serumalbumine bevat.”.

2.6 In de advertentie “My Support. MS in balans” in het tijdschrift “Nieuwslijn” (maart 2009) is de navolgende passage vermeld:

– “MySupport is een samenwerking van Merck Serono en ApotheekZorg.”.

2.7 In de advertentie “My Support. MS in balans” in het tijdschrift “MenSen” (februari 2009) staat vermeld:

– “of kijk op www.my-support.nl. MySupport is een zorgprogramma van ApotheekZorg en wordt mogelijk gemaakt door Merck Serono”.

2.8 In de MS Wachtkamerspecial (jaargang 9, september 2008, overgelegd door Sanofi-Aventis als productie 6A) zijn in de artikelen “Ondersteuningsprogramma’s voor patiënten behandeld met immunomodulerende therapie” en “MySupport-programma” onder andere de navolgende passage opgenomen:

– “MySupport is een ondersteuningsprogramma om mensen met multiple sclerose (MS) persoonlijk te begeleiden bij het gebruik van interferon beta-1a subcutaan (Rebif®)”;
– “MySupport is een ondersteuningsprogramma waarbij we mensen met MS begeleiden die Rebif® gebruiken.”.

2.9 De website www.my-support.nl (overgelegd door Sanofi-Aventis als productie 7) bevat onder andere de navolgende passages:

– “MySupport is een ondersteuningsprogramma om mensen met multiple sclerose persoonlijk te begeleiden bij het gebruik van Rebif® (…). Uw arts heeft met u de mogelijkheid van een behandeling met Rebif® besproken”.
– “Inloggen: Bent u een gebruiker van Rebif®? En heeft u nog geen login gegevens? Meld u dan hier aan.”;
– “MySupport heeft speciaal getrainde verpleegkundigen in dienst die bij u thuis de instructie voor zelftoediening van Rebif® verzorgen. Daarnaast kan de verpleegkundige u informeren over de zorgaspecten ten aanzien van de behandeling met Rebif® en u met verschillende andere zaken begeleiden tijdens uw behandeling”.

2.10 Merck Serono heeft onder beroepsbeoefenaren de mailing “De nieuwe website van Rebif is live” verspreid. Deze mailing bevat onder andere de navolgende claims:

– “Vraag nu aan via Rebif.nl: Een Olympus voicerecorder”;
– Waarom www.rebif.nl: specialisten, verpleegkundigen en patiënten hebben ieder een eigen site”;
– “Rebif® New Formulation. Tough on MS. Easy on Patients”;
– “Merck Serono heeft een stap voorwaarts gezet in de optimalisering van de behandeling van MS door de ontwikkeling van Rebif New Formulation.”;
– “Registreer nu op onze site en vraag een Olympus voicerecorder aan. www.rebif.nl”.
– Voor teksten op de website www.rebif.nl wordt verwezen naar punt 2.4.

2.11 Merck Serono heeft een mailing “online Rebif® New Formulation introductie antwoordkaart” aan beroepsbeoefenaren gezonden. Deze mailing bevat de navolgende claims:

– “Merck Serono heeft een stap voorwaarts gezet in de optimalisering van de behandeling van MS.”;
– “Rebif® New Formulation heeft naast een bewezen effectiviteit tevens een vergrote injectie verdraagzaamheid¹.”;
– Grafiek “Bijna 3-voudige afname van injectieplaats reacties”;
– “Meer dan ooit: Tough on MS – Easy on Patients – Rebif® (…) New Formulation heeft naast een bewezen effectiviteit tevens een vergrote injectieverdraagzaamheid, in vergelijking met de oude formulering komen injectieplaatsreacties bijna drievoudig minder voor. Daarnaast is de pijn bij het injecteren sterk verminderd”.

2.12 Merck Serono heeft een mailing “resultaten 96 weken fase III B studie met Rebif® New Formulation” d.d. 28 november 2008 aan beroepsbeoefenaren gezonden. In deze mailing worden de navolgende claims gebruikt:

– “Rebif New Formulation: Ervaar Effectiviteit”;
– “De 2-jarige studie bevestigt de effectiviteit van Rebif New Formulation in vergelijking met de vorige formulering van Rebif. Van de patiënten die Rebif New Formulation gebruikten, had 53,3 % na 96 weken therapie geen exacerbatie gehad¹”;
– “Daarnaast is het gemiddeld aantal jaarlijkse exacerbaties na 96 weken behandeling met Rebif New Formulation afgenomen van 0,9 (2 jaar voor de behandeling) tot 0,4¹”;
– “Na 96 weken behandeling met Rebif New Formulation was 18,9 % van de patiënten seropositief voor neutraliserende anti-lichamen¹. Dit is een reductie van 31 % in vergelijking met de vorige formulering van Rebif® in de EVIDENCE studie en een reductie van 44 % in vergelijking met de vorige formulering van Rebif in de REGARD studie²,³.”;
– “Rebif New Formulation: Beheersbare bijwerkingen”;
– “Het aantal patiënten met injectieplaatsreacties was 3-voudig minder na 96 weken behandeling met Rebif New Formulation dan met de vorige formulering¹.”;
– “Uit de fase 1 studie met Rebif New Formulation is gebleken dat de directe pijn die ervaren wordt bij het injecteren van Rebif New Formulation sterk is afgenomen in vergelijking met de vorige formulering van Rebif¹.”;
– “Concluderend kan gezegd worden dat Rebif New Formulation een effectief middel is voor de behandeling van multiple sclerose. Rebif New Formulation is minder immunogeen en veiliger dan de vorige formulering van Rebif. Dit is een duidelijke verbetering voor de patiënt.”.

2.13 De detail aid van Merck Serono bevat de navolgende claims:

– “Freedman et al. Efficacy of Disease Modifying Therapies in Relapsing Remitting Multiple Sclerosis”;
– “Maakt u therapiekeuzes op basis van absolute – of relatieve gegevens?
– “Benefit to Risk als methodiek om te komen tot weloverwogen therapiekeuzes”;
– Grafiek “Relatieve verschillen kunnen misleidend zijn voor een klinische beslissing”;
– “Conclusie Freedman studie¹: Rebif® heeft een gunstig Benefit to Risk profile”;
– “Rebif®: Ervaar Effectiviteit, Beheersbare Bijwerkingen, Optimale Ondersteuning”.

De in de detail aid genoemde publicatie van Freedman et al bevat de navolgende claims:

– “Of the DMTs other than Copaxone, Rebif appears to be better at preventing new Gd-enhancing lesions than Tysabri or Avonex. These results suggest there may be a benefit of Rebif over these other treatments of new Gd-enhancing lesions in patients with RRMS at 1 year”;
– “All the IFN treatments Rebif and Tysabri showed similar efficacy in terms of increasing the percentage of patients who were progression free at the end of 2 years. Copaxone failed to increase this percentage (…)”;
– “Of the available agents, Tysabri and high-dose, high-frequency IFNs (Betaferon and Rebif) appear to be significantly more effective than placebo (…);
– “ Rebif and Tysabri stand out as the only agents that significantly effect all the measured efficacy outcomes of relapse, progression and MRI”;
– “Thus, the efficacies of Tysabri and Rebif in preventing relapses are very similar based on the NNT, and choosing between the agents may require a consideration of safety issues. In particular, Tysabri has a black box warning about the risk of progressive multifocal leukoencepahalopathy and thus poses additional risks compared to Rebif”.

2.14 Merck Serono heeft de mailing “Vraag nu het boek ‘The Illusion of Certainty Health Benefits & Risks’ aan” onder beroepsbeoefenaren verspreid. In deze mailing staan de navolgende claims:

– “De bewijzen stapelen zich op: Een gunstig ‘Benefit to Risk’ profiel. (met een illustratie van een grafiek “Bewezen benefits” met de claim “Rebif vermindert het aantal relapsen” en een grafiek “Verminderde Risks” met de claim “3-voudige afname van injectieplaatsreacties”).

3. De klacht van Sanofi-Aventis

3.1 De klacht van Sanofi-Aventis is gericht tegen de – in de punten 2.4 tot en met 2.14 omschreven – uitingen van Merck Serono voor het geneesmiddel Rebif®. De oorspronkelijk klacht van Sanofi-Aventis bestond uit de klachtonderdelen A tot en met D. De klachtonderdelen B en D zijn door Sanofi-Aventis ingetrokken, zodat de klachtonderdelen A en C resteren. Sanofi-Aventis stelt zich kort gezegd op het standpunt dat Merck Serono A) een grootschalige op het algemene publiek gerichte campagne voert waarin Rebif® op agressieve wijze onder de aandacht van het publiek (de verpleegkundige en de patiënt) wordt gebracht middels een veelheid aan onderling afgestemde vormen van ontoelaatbare publieksreclame voor het receptgeneesmiddel Rebif® en gunstbetoning aan patiënten en C) een grootschalige en agressieve op beroepsbeoefenaren gerichte reclamecampagne voert met een veelheid aan reclame-uitingen, met overdreven, onjuiste, onvolledige en misleidende en ontoelaatbare vergelijkende reclamemededelingen met betrekking tot Rebif®. Sanofi-Aventis voert hiertoe het navolgende aan.

Publieksreclame en gunstbetoning aan patiënten

3.2 Sanofi-Aventis stelt dat Merck Serono de website (www.rebif.nl) met een veelheid aan publieksreclame gericht op verpleegkundigen en patiënten exploiteert. Als het algemene publiek op de website www.rebif.nl terechtkomt, komt zij eerst op het algemene deel van deze site. In dit algemene deel staat in grote letters de wervende tekst “Rebif.nl – Tough on MS. Easy on patients”. Het algemene publiek kan vervolgens doorklikken naar levensverhalen van patiënten met MS, zoals het levensverhaal van Sebehat Kurt. Haar levensverhaal bevat sterk wervende claims inzake Rebif®. Verpleegkundigen en patiënten kunnen zich inloggen op de voor hen bedoelde verpleegkundigen- en patiëntensites van www.rebif.nl. Deze sites bevatten een veelheid aan verboden publieksreclameclaims voor Rebif®, zoals vermeld in de punten 2.4 en 2.5. Deze claims zijn dezelfde als of in lijn met de in de op de beroepsbeoefenaren gerichte reclamecampagne opgenomen reclameclaims voor Rebif®.

3.3 Sanofi-Aventis stelt voorts dat Merck Serono een campagne voert waarin Rebif® onder de aandacht van de patiënt wordt gebracht middels advertenties in op MS-patiënten en verpleegkundigen gerichte publiekstijdschriften zoals “Mensen”, “MS Info”, “Nieuws Info” en middels zogenoemde “MS wachtkamerspecials” en posters in de wachtkamers van neurologen, waarin wordt verwezen naar een voor de behandeling met Rebif® opgezet ondersteuningsprogramma getiteld “My Support”, althans het “My Support-programma”. Patiënten worden opgeroepen zich (middels de in de wachtkamerspecial opgenomen antwoordkaart of via www.my-support.nl) op te geven voor het “My Support-programma”. In de advertenties, MS-wachtkamerspecials en Posters wordt indirect publieksreclame gemaakt voor het receptgeneesmiddel Rebif®. Sanofi-Aventis verwijst naar de onder de punten 2.6 tot en met 2.8 genoemde claims.

3.4 Op de voor het publiek toegankelijke website www.my-support.nl wordt ook publieksreclame gemaakt voor het receptgeneesmiddel Rebif®. Sanofi-Aventis verwijst naar de claims vermeld onder de punten 2.4 en 2.9. Het premiumprogramma van het “My Support-programma” verzorgt voorts “well-being evenementen” speciaal voor MS-patiënten. Deze vinden volgens de website www.my-support.nl “voor u en een introducé plaats op mooie en inspirerende locaties” en bieden een uitgebreide en luxe verzorging aan. Patiënten melden hun commentaar op deze evenementen op patiëntensites op het internet. Sanofi-Aventis is van mening dat sprake is van strijd met de Gedragscode Geneesmiddelenreclame.

Onjuiste, misleidende en vergelijkende reclame

3.5 Sanofi-Aventis is van mening dat de reclamecampagne die Merck Serono voor haar geneesmiddel Rebif® onder de slogan “Rebif® New Formulation – Tough on MS – Easy for Patients” voert een onjuist beeld schetst omtrent de gewijzigde formulering en de beweerdelijke effectiviteit en veiligheid van deze gewijzigde formulering. Ten onrechte wordt gesuggereerd dat de gewijzigde formulering van Rebif® een “stap voorwaarts” betekent in de “optimale behandeling van MS”. Bovendien wordt ten onrechte gesuggereerd dat de gewijzigde formulering dezelfde (bewezen) effectiviteit heeft als de oorspronkelijke formulering (Tough on MS), maar zou leiden tot drievoudig minder injectieplaatsreacties en een sterk verminderde pijn bij het injecteren en derhalve een beter veiligheidsprofiel biedt ten opzichte van de oorspronkelijke formulering (en dus Easy on Patients zou zijn). Onjuist is volgens Sanofi-Aventis dat in dit opzicht de effectiviteit en de veiligheid van de gewijzigde formulering zou zijn bevestigd in onderliggende studies. De door Merck Serono gebruikte claims worden volgens Sanofi-Aventis niet door studies onderbouwd. Tot slot meent Sanofi-Aventis dat Merck Serono nu al bijna achttien maanden naar haar gewijzigde formulering als “Rebif® New Formulation” verwijst, terwijl deze formulering thans niet meer als “nieuw” is aan te merken.

Mailing “De nieuwe website van Rebif® is live!”

3.6 Sanofi-Aventis stelt dat Merck Serono onder beroepsbeoefenaren grootschalig een mailing “De nieuwe website van Rebif® is live!” heeft gestuurd waarin beroepsbeoefenaren worden verwezen naar de verpleegkundigen- en patiëntensite op www.rebif.nl en worden opgeroepen zich te registreren tegen ontvangst van een Olympus voicerecorder. Onder de slogan “Tough on MS” wordt geclaimd dat “Rebif® New Formulation” een “stap voorwaarts” vormt in de “optimalisering van de behandeling van MS”. Deze claim is vaag, overdreven en niet door studies onderbouwd. Onder de slogan “Easy on Patients” worden beroepsbeoefenaren gewezen op de verpleegkundigen- en patiëntensite van de website www.rebif.nl en worden de beroepsbeoefenaren er op gewezen dat deze verpleegkundigen- en patiëntensites belangwekkende “informatie voor de patiënt, verpleegkundige en u over MS en de behandeling van MS” bevat. Een aantal claims wordt niet onderbouwd. Andere claims worden ten onrechte onderbouwd door de publicatie van Giovannoni et. al. De vergelijkende claims worden niet gesteund door twee rechtstreeks vergelijkende onderzoeken.

Mailing “Online Rebif® New Formulation introductie antwoordkaart”

3.7 In de mailing “Online Rebif® New Formulation introductie antwoordkaart” geeft Merck Serono een grafiek weer waaruit zou moeten blijken dat behandeling met de gewijzigde formulering ten opzichte van de oorspronkelijke formulering leidt tot een bijna drievoudige afname van injectieplaatsreacties. Ter onderbouwing van de claims en de grafiek wordt gerefereerd naar een publicatie van de 24 en 28 weken interimresultaten van een 96 weken durende studie naar de gewijzigde Rebif®-formulering van Giovannoni et. al. (Clin. Ther. 2007 Vol; 29 (6): 1128-45). Deze studie betreft geen rechtstreeks vergelijkende studie, waarin de injectieplaatsreacties bij injectie met de gewijzigde Rebif®-formulering ten opzichte van de injectieplaatsreacties bij injectie met de oorspronkelijke formulering rechtstreeks met elkaar worden vergeleken. De resultaten uit voornoemde studie die in de grafiek zijn weergegeven, zijn voorlopig en zijn niet onderzocht in een rechtstreeks vergelijkende studie, terwijl de grafiek dit wel suggereert. De vergelijkende claim wordt volgens Sanofi-Aventis niet door voornoemde studie ondersteund, laat staan dat deze claim door twee rechtstreeks vergelijkende studies wordt ondersteund.

3.8 Bij de claim “Meer dan ooit: Tough on MS – Easy on Patients – Rebif® (…) New Formulation heeft naast een bewezen effectiviteit tevens een vergrote injectieverdraagzaamheid, in vergelijking met de oude formulering komen injectieplaatsreacties bijna drievoudig minder voor. Daarnaast is de pijn bij het injecteren sterk verminderd” worden twee grafieken afgebeeld. Ter onderbouwing hiervan wordt ten onrechte verwezen naar de studie van Giovannoni et al. De vergelijkende claims worden niet onderbouwd door twee rechtstreeks vergelijkende studies.

Mailing “resultaten 96 weken fase III B studie met Rebif® New Formulation”

3.9 De publicatie van de resultaten van de tweejarige studie waaraan de mailing “resultaten 96 weken fase III B studie met Rebif® New Formulation” van Merck Serono is gewijd en waarop de claims in de mailing zijn gebaseerd, is volgens Sanofi-Aventis geen daadwerkelijke publicatie, maar een abstract. Deze abstract is pas ver na de datum van verspreiding van de mailing, in maart 2009 gepubliceerd als “Epub ahead of print”. De studie van Giovannoni et al wordt in de mailing besproken. Dit is slechts een open label studie en geen dubbelblind placebo gecontroleerd onderzoek en betreft bovendien geen rechtstreeks vergelijkende studie. In de studie wordt alleen de immunogeniciteit (injectie)verdraagzaamheid van Rebif® New Formulation onderzocht en niet de effectiviteit van Rebif® New Formulation.

3.10 De in voornoemde mailing gebruikte claims “Rebif New Formulation: Ervaar Effectiviteit” en “De 2-jarige studie bevestigt de effectiviteit van Rebif New Formulation in vergelijking met de vorige formulering van Rebif. Van de patiënten die Rebif New Formulation gebruikten, had 53,3 % na 96 weken therapie geen exacerbatie gehad¹” worden volgens Sanofi-Aventis niet door de studie van Giovannoni et al ondersteund, omdat in die studie niet de effectiviteit van Rebif® New Formulation is onderzocht. De studie is ook niet een rechtstreeks vergelijkende studie, zodat de effectiviteit van Rebif® New Formulation in vergelijking met de vorige formulering van Rebif® niet met deze studie kan worden onderbouwd.

3.11 De claim “Daarnaast is het gemiddeld aantal jaarlijkse exacerbaties na 96 weken behandeling met Rebif New Formulation afgenomen van 0,9 (2 jaar voor de behandeling) tot 0,4¹” is volgens Sanofi-Aventis onjuist, omdat in de studie van Giovannoni et al niet de effectiviteit bij behandeling met Rebif® New Formulation is onderzocht. Deze claim is ook niet gebaseerd op het abstract.

3.12 De vergelijkende claim “Na 96 weken behandeling met Rebif New Formulation was 18,9 % van de patiënten seropositief voor neutraliserende anti-lichamen¹. Dit is een reductie van 31% in vergelijking met de vorige formulering van Rebif® in de EVIDENCE studie en een reductie van 44 % in vergelijking met de vorige formulering van Rebif in de REGARD studie²,³.” is niet gebaseerd op rechtstreeks vergelijkende studies. De EVIDENCE en REGARD studies zijn geen rechtstreeks vergelijkende studies tussen Rebif® New Formulation en de oorspronkelijke formulering van Rebif®. Ook de studie van Giovannoni et al is geen rechtstreeks vergelijkende studie.

3.13 De claim “Rebif New Formulation: Beheersbare bijwerkingen” is volgens Sanofi-Aventis vaag en onduidelijk en wordt niet door een studie onderbouwd.

3.14 De vergelijkende claim “Het aantal patiënten met injectieplaatsreacties was 3-voudig minder na 96 weken behandeling met Rebif New Formulation dan met de vorige formulering¹.” wordt niet door rechtstreeks vergelijkende studies onderbouwd.

3.15 De vergelijkende claim “Uit de fase 1 studie met Rebif New Formulation is gebleken dat de directe pijn die ervaren wordt bij het injecteren van Rebif New Formulation sterk is afgenomen in vergelijking met de vorige formulering van Rebif¹.” wordt eveneens niet door rechtstreeks vergelijkende studies onderbouwd.

3.16 De rechtstreeks vergelijkende claim “Concluderend kan gezegd worden dat Rebif New Formulation een effectief middel is voor de behandeling van multiple sclerose. Rebif New Formulation is minder immunogeen en veiliger dan de vorige formulering van Rebif. Dit is een duidelijke verbetering voor de patiënt.” wordt ook volgens Sanofi-Aventis door rechtstreeks vergelijkende studies onderbouwd.

Op grond van het bovenstaande komt Sanofi-Aventis tot de conclusie dat de claims in strijd zijn met de artikelen 4.3, 5.3, 5.7 en 5.8 van de Gedragscode Geneesmiddelenreclame.

Detail Aid

3.17 De detail aid is een map, waarin de publicatie van Freedman et al (Eur Neurol 2008; 60: 1-11, april 25, 2008) is gevoegd. Sanofi-Aventis is van mening dat de publicatie van Freedman et al geen studie is, maar een review van de dubbelblind placebo gecontroleerde fase III-studies naar ten tijde van de review beschikbare geneesmiddelen ter behandeling van Relapsing MS (Betaferon®, Tysabri®, Copaxone® en Rebif®). Freedman et al betrekken in hun review niet de gewijzigde formulering Rebif® New Formulation. De publicatie van Freedman et al betreft een door Merck Serono gesponsorde publicatie die is geschreven door Lewis namens EMD Serono. In de review komt een groot aantal vergelijkende claims voor die suggereren dat Rebif® het beste geneesmiddel (DMT) voor de behandeling van MS is. Deze claims, zoals vermeld in punt 2.13, worden niet door (twee) rechtstreeks vergelijkende studies ondersteund.

3.18 Sanofi-Aventis stelt dat Merck Serono in haar detail aid suggereert dat uit de Freedman studie zou volgen dat Rebif® de juiste therapiekeuze is op basis van de NNT- en ARR-gegevens. Bovendien wordt in de detail aid gesuggereerd dat uit de Freedman studie zou volgen dat Rebif® een gunstig Benefit tot Risk Profiel heeft en de juiste theapiekeuze zou zijn op basis van de Evidence Based Evaluatie Benefit to Risk Methodiek NNT vs NNH. Dit is onjuist en misleidend. De studie van Freedman is slechts een review, maar bovendien worden deze claims niet door voornoemde review ondersteund. In de review wordt verwezen naar de REGARD-studie, die ruim voor de verspreiding van de detail aid is gepubliceerd en waaruit volgt dat tussen Rebif® en Copaxone® geen verschil in effectiviteit en veiligheid bestaat.

3.19 De claim “Rebif®: Ervaar Effectiviteit, Beheersbare Bijwerkingen, Optimale Ondersteuning” in de detail aid zijn vage en overdreven claims die niet door referenties en studies worden ondersteund en daarom niet toelaatbaar zijn.

Mailing “Vraag nu het boek ‘The Illusion of Certainty Health Benefits & Risks’ aan”

3.20 In deze mailing claimt Merck Serono volgens Sanofi-Aventis dat de gewijzigde Rebif® formulering een gunstig Benefit to Risk profiel heeft en dat de bewijzen hiervan zich opstapelen. Dit wordt geïllustreerd door een grafiek “Bewezen Benefits” met de claim “Rebif® New Formulation vermindert het aantal relapsen” en waarin het aantal relapsen 48 weken voor behandeling en 48 weken na behandeling met de gewijzigde Rebif® formulering wordt weergegeven alsmede door een grafiek “Verminderde Risks” waarin wordt geclaimd 3-voudige afname van injectieplaatsreacties en waarin het percentage patiënten met injectieplaatsreacties bij behandeling met de oorspronkelijke en gewijzigde formulering wordt vergeleken. Ter onderbouwing hiervan wordt verwezen naar de studie van Giovannoni et al. Deze publicatie betreft de voorlopige 24 en 48 weken interimresultaten van een 96 weken durende studie naar de immunogeniciteit en (injectie-)verdraagzaamheid van de gewijzigde formulering. De studie is een open label niet-placebo gecontroleerde studie en onderzoekt niet de effectiviteit zoals het aantal relapsen. De studie is geen rechtstreeks vergelijkende studie. De claims worden volgens Sanofi-Aventis niet door de studie van Giovannoni et al onderbouwd, laat staan door de benodigde twee rechtstreeks vergelijkende studies. De weergegeven grafieken zijn door Merck Serono gemaakt.

3.21 Sanofi-Aventis is van mening dat deze claims in strijd zijn met de artikelen 4.3, 5.3 en 5.7 van de Gedragscode Geneesmiddelenreclame.

4. Het verzoek van Sanofi-Aventis

4.1 Sanofi-Aventis verzoekt op grond van het bovenstaande de Codecommissie:

Algemeen:

a) Merck Serono te bevelen met onmiddellijke ingang ieder gebruik van in deze klacht beschreven uitingen althans alle daarin voorkomende of soortgelijke ongeoorloofde uitlatingen in welke vorm dan ook met onmiddellijke ingang na de uitspraak van de Codecommissie te staken en gestaakt te houden;
b) Merck Serono te bevelen binnen vijf dagen na de uitspraak van de Codecommissie alle en nog in voorraad gehouden exemplaren van uitingen en/of soortgelijke uitingen terug te roepen en te vernietigen onder gelijktijdig overleggen aan de advocaat van Sanofi-Aventis het bewijs daarvan;

Ten aanzien van de publieksreclame en gunstbetoning aan patiënten:

c) Binnen vijf dagen na de uitspraak van de Codecommissie een rectificatie te plaatsen op de website www.rebif.nl en www.my-support.nl met uitsluitend de door Sanofi-Aventis voorgestelde tekst of een door de Codecommissie vast te stellen inhoud;
d) Merck Serono te bevelen met onmiddellijke ingang na de uitspraak van de Codecommissie de patiëntenavonden en wellbeing evenementen in het kader van het My Support-programma te (doen) staken en gestaakt te (doen) houden;
e) Merck Serono te bevelen met onmiddellijke ingang na de uitspraak van de Codecommissie alle vormen van het bedrijven van gunstbetoon in strijd met de Gedragscode Geneesmiddelenreclame, in het bijzonder de normen inzake gunstbetoon, te staken en gestaakt te houden;

Ten aanzien van de onjuiste, misleidende en vergelijkende claims:

f) Binnen vijf dagen na de uitspraak van de Codecommissie aan alle beroepsbeoefenaren die bekend zijn gemaakt met de uitingen (mailings, detail aids, en dergelijke) beschreven in deze klacht een op het normale briefpapier van Merck Serono gestelde brief (opgemaakt volgens goed drukkersgebruik en op een wijze zoals in de correspondentie van Merck Serono gebruikelijke) te verzenden met uitsluitend de door Sanofi-Aventis voorgestelde inhoud of een door de Codecommissie vast te stellen inhoud (zonder toevoeging in woord en/of beeld en/of begeleidend commentaar);

En tot slot:

g)